大黄硝石汤--泻热通腑，兼以利尿

大黄硝石汤 (方组、临证参考用量)大黄12g 黄柏12g 硝石12g 栀子15g 上4味，以水600ml，煮取200ml，去滓，再下硝石，更煮 取lOOml，顿服。 (功效)泻热通腑，兼以利尿． (主治]黄疸色鲜，身热口渴，自汗出，心中烦热，腹满拒 按，大便燥结，小便短赤，舌苔黄厚津不足，脉滑数。

(临证加减)

工．本方加茯苓、猪苓、滑石等渗湿之品，以助湿热从小便 而去。

2．若胁胀满者，加白芍、郁金、川楝子、青皮疏肝理气 之品。

3。若恶心呕吐，加橘皮、法半夏、竹茹，以降逆止呕．

4．如黄疽病见阳明热结，潮热谵语，腹满拒按，周身巩膜 深度黄染，大便秘结，小便黄赤，脉沉而实，舌苔焦黄或焦黑而 起芒刺者，本方去硝石大黄量适当增加并，加芒硝，以攻下阳明 实热，取芒硝软坚泻热，以达急下存阴，勿用硝石破血化瘀．

5。大黄硝石汤中“硝石”之辨析：从大黄硝石汤所用硝石 之量及服法看，此硝石为今之芒硝无疑。因其用量与大黄、黄柏 相等，均为四两，且人煎剂，而今之硝石用量不宜过大，也是不 宜人煎剂的。硝石矾石散中之硝石，量小又不入煎剂。则或可为 芒硝，或可为硝石，验于今天之临床，各地不统一，故不必强 定。[中医药信息，1989，c5，；44]

6．大黄(蒸)、生甘草、朴硝各一两。为粗末，每服二钱， 加蜜少许，水煎，不拘时服。治小儿惊热涎风，二便不通，名大 黄朴硝汤。[证治准绳] 7．大黄、泽泻、黄芩、栀子仁、芒硝、桂心各二两，大枣 三十枚，石膏八两，炙甘草一两。先将大黄水浸一夜，芒硝另 置，余药先煎取汁，纳大黄继煮二沸，取汁下芒硝，分三次服。 治心劳热，H疮，大便秘，心满痛，小腹热，名大黄泄热汤．[外 台秘要]

(原文) 黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石 汤。(19) 大黄硝石汤方： 大黄 黄柏 硝石各四两 栀子十五枚 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。 (经义阐释] 本条论述湿热黄疸属热盛里实者的证治。黄疸此指湿热黄疸，腹满者 为邪热入里，里热结实之故，小便不利而赤，此谓小便量少，色深黄，甚者如茶汁，是 湿热下注膀胱，气化不利而致，自汗出，为里热熏蒸引起，临证时或许不一定有汗出，仲 景以此阐明本证病位不在表而在里，故曰“此为表和里实”。此证之病机为湿热内蕴，里 实热结，治当攻下，通腑泻热，可用大黄硝石汤。本方证比栀子大黄汤、茵陈蒿汤作用 较强，正如尤在泾曰：“腹满小便不利而赤者，为里实。自汗出为表和。大黄、硝石亦下 热去湿之法，视栀子大黄及茵陈蒿汤较猛也”(《心典》)。 (方药评析}大黄硝石汤可以理解为第8条“热在里，当下之”的代表方剂，诚如 曹颖甫曰：“以瘀热在里，直可决为独阳无阴之大黄硝石汤证”(《金匮要略发微》)。黄柏 清热除湿，大黄、硝石攻下瘀热，诸药合用，具有清热祛湿，通腑泄热之功，本方有泻 下作用，用之除有湿热黄疸之主症外，还应有腹胀便秘，或拒按等里热实证，临证时若 里热炽盛便坚者可用芒硝易硝石，以取芒硝软坚通腑泻热之功． 、 原文第13条茵陈蒿汤证，第工5条栀子大黄汤证、第18条茵陈蒿汤证，及本方证均 为黄疽湿热证，四者有何异同，现归纳于下： ┏━━━┳━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 　 　 ┃ ┃ 病 ┃向　 ┃湿热内蕴，胆汁外溢 ┃ ┃ ┣━━━━╋━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 机 ┃异 ┃湿热俱盛 ┃里热较盛． ┃湿邪偏盛 ┃里热很盛 ┃ ┣━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ' ┃ ┃目黄。身黄，溲黄 　 　 　 　 ┃ ┃ 主 ┃同 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━╋━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃异 ┃寒热不食，食即头 ┃心中懊侬或热痛 ┃ 　　　　　 　 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 脘痞胀满，食减便　 ┃ 腹满拒按，溲少色深 ┃ ┃ 症 ┃ ┃眩，心胸不安 ┃ 　 　 　 　 ┃ 　　 　 　 ┃ 黄，便秘或结 　 ┃ ┣━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 治 ┃同 ┃清热利湿除黄 　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃ ┃ ┣━━━━╋━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 法 ┃异 ┃ 清热泄湿并重 ┃ 偏午请泄里热兼以 ┃偏于利湿 ┃攻下泄热 ┃ ┃ 　┃ 　 ┃ 　 　 ┃ 除烦 　 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 　 　 ┃ ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┫ ┃方 ┃　同 ┃甩清利湿热药 　 ┃ ┃ ┃ ┃ 　 　 　 　 ┃ ┃ ┣━━━━╋━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃茵陈蒿汤： 　 ┃栀子大黄汤： ， ┃茵陈五苓散：茵陈 ┃大黄硝石汤： ┃ ┃ ┃异 ┃茵陈六两 栀子十 ┃栀子十四故大黄 ┃蒿末十分 五苓 ┃大黄 黄柏 硝石 ┃ ┃药 ┃ ┃四枚 大黄二两 ┃一两 枳实五枚 ┃散五分 ┃各四两 栀子十五 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃豉一升 ┃ ┃枚 ┃ ┗━━━┻━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┛ (文献选录] 喻昌：湿热郁蒸而发黄，其当从下夺，亦须仿治伤寒之法，里热者始 可用之，重则用大黄硝石汤荡涤其湿热，如大承气汤之例；稍轻则用栀子大黄汤清解而 兼下夺，如三黄汤之例，更轻则用茵陈蒿汤清解为君，微加大黄为使，如栀豉汤中加大 黄如博棋子大之例：、是则汗法固不敢轻用，下法亦在所慎施，以疸证多夹内伤，不得不 回护之耳．(《医门法律》) ． 徐彬：此为黄疸之有里无表者言之。谓疽色黄，见于表矣，乃腹满小便不利，且赤， 里热可知。黄疸最难得汗，乃自汗，则表从汗解，故曰此为表和里实。实者邪也，有邪 则宜去，故主大黄硝石汤．大黄、硝石解气血中之实热．黄柏苦寒，主下焦，栀子虽轻 浮在上，然能使里热从上而下，故以为使，且轻浮，则与郁结相宜也。(《金匮要略论 注》) 　 尤怡：腹满小便不利而赤，为里实，自汗出为表和。大黄、硝石亦下热去湿之法，视 栀子大黄及茵陈蒿汤较猛也。(《金匮要略心典)) 吴谦等：李衫曰：腹满小便不利而赤，里病也，自汗出，表和也。里病者，湿热内 甚，用栀子清上焦湿热，大黄泻中焦湿热，黄柏泻下焦湿热，硝石则于苦寒泻热之中而 有燥烈发散之意，使药力无所不至，而湿热悉消散矣。(《医宗金鉴．订正仲景全书．金 匮要略注》) 、(临床应用] (1)治疗肝炎，李氏治患者郭某，口渴欲饮，腹满拒按，大便四日 未解，一身面目尽黄，小便短少，黄如栀子汁，脉滑数有力，病属瘀热内结，湿热熏蒸， 热甚于湿之阳黄，用大黄硝石汤加味治之。处方：大黄9g，黄柏9g，芒硝9g，栀子18g， 云苓18g，扁豆18g。服药13剂后，诸症即愈。、 (2)治钩端螺旋体病(黄疸出血型)。有医院治患者女性，15岁。秋收在水田劳动 后，全身疲乏，高烧，左上腹疼痛，次日全身肌肉酸痛，尤以腓肠肌为甚，同时全身发 黄，口干而渴，唇燥而焦，脉滑数；化验：黄疸指数16单位，凡登白直接反应(++)， 麝浊7单位，麝絮(++)，脑磷脂胆固醇(++)，病原体分离找到螺旋体。处方：茵 陈45g，栀子15g，大黄20g，黄柏15g，水煎服，日3次，加减治疗18剂而愈。 (现代研究] 张氏研究认为大黄具有利胆作用，并能降低十二指肠平滑肌张力， 促进肠蠕动，具有抗病毒、抑制试管内细菌生长的作用，并有促进胆囊收缩的作用，栀 子浸膏对血中胆红素的出现量有抑制作用。