越婢加术汤--里水病

越婢加术汤 (方组、临证参考用量}麻黄18g 石膏25g 白术12g 甘草6g 生姜log 大枣log 上6味，以水600ml，煮取300ml，分3次温服。 (功效)清热散风，调和营卫。 (主治]里水，一身面目黄肿，小便自利，口渴，脉沉．

(临证加减)

1．越婢加术汤治疗风湿热痹：临床均有发热关节疼痛的症 状，伴有恶寒；疼痛波及肩、肘、腕、膝、踝、趾、指等关节， 尤以膝、踝、腕关节疼痛者居多；心悸亦为主要的兼症。以越婢 加术汤加减治之，以麻黄、石膏、白术三味为主。随其风、湿、 热之偏胜及所惧及之关节肿痛而加味，风湿偏胜者加防风、防 己、薏苡仁、赤茯苓；湿热偏盛者佐赤芍、秦艽、虎杖、忍冬 藤；上肢疼痛者加桑枝、桂枝；下肢疼痛者加牛膝、海桐皮。方 中重用麻黄、石膏二味，麻黄每剂用6~10g，石膏每剂用30— 60g，其他药味均投常用剂量。每日1剂。以1周为1个疗程， 若服药3天无好转征兆，即可改方换药。服药见效者，至少服用 2个疗程以上，以巩固疗效。

2．本方加陈皮、车前子、茯苓、猪苓治急性肾小球肾炎。

3．本方加车前子、茯苓、泽泻治水肿。

4．本方和桂枝加术附汤治疗类风湿关节炎：根据虚实投与 越婢加术汤或桂枝加术附汤或二方合用之．

5。本方治泌尿系统疾病，见血尿者加白茅根、仙鹤草，腰 痛者加杜仲，气虚者加黄芪、党参，阳虚水肿加制附子、猪苓．

(原文) 裹水者，一身面目黄肿。，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利， 此亡津液，故令渴也。。越婢加术汤主之。(方见下)(5) (词语注解] ①里水：据《脉经。卷八》注“一云皮水”．此宜从． ②黄肿：据《脉经。卷八>)注此指洪肿，即肿势很盛。 ⑧“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”：应移至“越婢加术汤主之”后理解为宜。 (经义阐释] 本条论述皮水的证治。皮水乃脾虚不运，肺气不宣，通调失职，水气 停留于肌肤之中所致，因水气太盛则“一身面目洪肿，其脉沉”，三焦气化不利，气滞水 阻则小便不利，小便不利又使水无去路，肿势增剧，则曰“故令病水”．首条目皮水其脉 亦浮，此言皮水“其脉沉”，似不一．实乃与水肿的程度有关，首条为“外证胕肿，按之 没指”为病之初，证情不重，故脉浮，此条为一身面目洪肿，且小便不利，为病势重并 有发展，故其脉沉。此条与第三条“寸口脉沉滑者”的机理相同，可以结合起来理解。 本证病机为水气内停，郁而化热，治当发汗利水，清泄里热。根据越婢加术汤的药 物组成有石膏推知本证当有里热，此热是因水湿之气郁久而得，故本证除肿外，当有里 热之象如口渴、便于，舌边尖红等。 “假如小便自利，此亡津液，故令渴也”为插笔、倒装句，主要是突出运用越婢加术 汤的辨证思想。其意为假如小便自利，口渴者，是因津、气两伤而致，此时为虚实夹杂 证，不可单发汗行水，亦就是说越婢加术汤的适应证只能是水气内停、夹有郁热，若出 现津气两伤者不可用之。 (方药评析] 本方药物组成有麻黄、石膏、生姜、甘草、白术、大枣．方中重用麻 黄、石膏，二者相伍宣散发泄水气，兼清郁热；麻黄配生姜发散解表，祛除水气；麻黄 配甘草能宣畅肌表之气，表气通而小便通利，水气得去；白术补脾燥湿，麻黄配之，能 除表里之水气，亦能防麻黄发汗太过之弊。诸药相配，共奏发汗利水，宣泄郁热之功。本 方由越婢汤加术而成，前方主治风水，后者主治风水重证或皮水，即表里水气兼顾。 (文献选录) 程林；里有水则脉沉，小便不利，溢于表则一身面目黄肿，故与越婢 加术汤，散其水。若小便自利，此亡津液而渴，非里水之证，不用越婢汤也。越婢加术 汤当在'故令病水’之下。(《金匮要略直解》) 尤怡：里水，水从里积，与风水不同，故其脉不浮而沉。而盛于内者，必溢于外，故 一身面目黄肿也。水病小便不利，今反自利，则津液消亡，水病已而渴病起矣。越婢加 术是治其水，非治其渴也。以其身面悉肿，故取麻黄之发表，以其肿而且黄，知其湿中 有热，故取石膏之清热，与白术之除湿，不然，则渴而小便利，而故犯不可发汗之戒耶? 或云此治小便利，黄肿未去者之法，越婢散肌表之水，白术止渴生津，亦通。(《金匮要 略心典》) 陈无犀。越婢汤发肌表之邪，以清内蓄之热，加白术运中土，除湿气，利小便，此 分消表里法也。(《金匮方歌括》) 丹波元简：案此条诸家，并以自 '一身面目黄肿’至'故令渴也’，悉属越婢汤证， 殊不知此与肠痈大黄牡丹汤条同为倒装法，程注义独长矣。第据《脉经》黄肿乃洪肿之 讹。又据《外台》引《古今录验》：皮水越婢加术汤主之，及哎脉经》注文：里水亦皮水 之讹，义尤明显。或疑脉沉用麻黄之义，考哎本经》：麻黄为肺家之专药，李氏详辨之。 皮水水气壅遏于皮肤之间，用麻黄而发之，则气行水利，而脉道开，沉乃为浮，此等之 义，身试亲验，然后知经文之不我欺也。(《金匮玉函要略辑义》) (临床应用) (见中风历节病篇) (现代研究) (见中风历节病篇)