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案例1 患者，男，65岁。20年前出现胸骨后疼痛(下段胸骨后)伴憋胀感，夜间平躺后多发，与活动关系不明显。多次行心电图、心脏彩超等检查未见明显异常。按心血管疾病给予药物口服治疗，效果不明显。行冠状动脉造影检查也未见血管明显狭窄。 患者发病时间断伴有反酸、烧心(胸骨后和剑突后灼热感)、嗳气、腹胀，偶有反食，1年前行胃镜检查见反流性食管炎、食管裂孔疝。 按胃食管反流病给予抗反流药物(抑酸药等)口服治疗，上述症状均明显缓解，停药后症状逐渐复发。 后于我科行食管高分辨率测压、食管pH-阻抗监测并复查胃镜，明确诊断为胃食管反流病合并食管裂孔疝。于腹腔镜下行“食管裂孔疝修补术和胃底折叠术”治疗，术后上述症状消失并停药。 案例2 患者，男，58岁。患者13年前出现剑突后及左上腹部(剑突稍偏左)疼痛，餐后和夜间(凌晨)多发，按心血管疾病给予药物治疗，无明显效果。患者病程中出现嗳气、反酸(间断出现酸水反流至口腔、鼻腔)、反食、烧心(饮酒后多见)。 9年前行胃镜检查见食管裂孔疝，开胸行食管裂孔疝修补术，术后上述症状消失。1年后再次出现左上腹及剑突后疼痛，腹痛几乎每天发作，间断伴有反酸、烧心、嗳气，再次行胃镜检查见反流性食管炎LA-B、食管裂孔疝。 口服抗反流药物(抑酸药等)治疗，症状部分缓解，不能完全控制，停药症状复发。于我科行“腹腔镜下食管裂孔疝修补术和胃底折叠术”治疗，术后上述症状消失并停药。 上述两位患者均以胸部疼痛为主要症状就诊，早期均按心血管疾病反复检查并给予治疗心血管疾病的药物，但均无明显效果。 最后确诊为胃病(即胃食管反流病合并食管裂孔疝)，于我科行微创手术(即腹腔镜下食管裂孔疝修补术和胃底折叠术)后症状消失并停药。 这类胃病患者在临床上常被误诊为心血管疾病。 案例误诊原因分析 误诊的主要原因 一是食管裂孔疝、胃食管反流病引起的胸痛症状出现的部位与心源性胸痛的部位重叠，均主要表现为胸骨后疼痛。 二是目前专科化严重，专科之间缺乏交流，部分医生对食管裂孔疝、胃食管反流病认识不足，导致在采集病史时未采集胃食管反流相关症状，甚至直接认为胸痛不可能与胃相关，即医生对胃食管反流病认识不够。 三是医学科普工作欠缺，导致患者不认识、不了解胃食管反流病和食管裂孔疝，在与医生讲述病情时也不提及胃部和胃食管反流相关症状，甚至错误表述等。 胃食管反流病诊治知识介绍 胃食管反流病是胃内容物反流入食管、口腔(包括咽喉)和(或)肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。 典型症状包括烧心和反流。烧心是指胸骨后自下而上的烧灼感；反流是胃内容物向咽喉、口腔流动的感觉，可以是明确的反酸、反食，或反流物有苦味。 不典型症状有胸骨后疼痛、吞咽痛、吞咽困难、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。部分胃食管反流病患者还存在食管外表现，如咳嗽、哮喘、咽炎、鼻炎、中耳炎、口腔溃疡、牙侵蚀症、眼干等，多达70余种症状，可涉及普外科、胸外科、心内科、呼吸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科等诸多科室。 发病原因 胃食管反流病是一种多因素引起的疾病，包括抗反流功能减弱和反流物对食管黏膜的攻击作用。 参与引起或增加反流的因素包括： ①胃食管交界处功能与结构障碍，如下食管括约肌压力下降、一过性下食管括约肌松弛、滑动性食管裂孔疝等。 ②食管清除功能障碍和上皮防御功能减弱，如食管清除时间延长、上皮细胞间隙增宽等。 ③肥胖和饮食(暴饮暴食、吸烟、饮酒等)等生活相关因素削弱食管抗反流功能。 攻击因素则以胃酸、胆汁、胃蛋白酶、胰酶等主要反流物质刺激食管，使食管黏膜产生不同程度的炎症反应，上皮细胞增殖异常，影响食管的感知运动功能，诱发症状。 胃食管反流病与胸痛 胃食管反流是引起胸部疼痛的常见原因之一，是非心源性胸痛(NCCP)最常见的病因，诊断需先排除心源性胸痛。 大约70%的患者伴有典型烧心、反酸等反流症状，且这些反流症状高度提示为胃食管反流病相关的NCCP。 这些患者中，10%～70%内镜检查可见糜烂性食管炎，40%～60%有异常的食管酸暴露。其临床特点是：胸痛经常在餐后或卧位时发生，大部分患者服用抑酸药物有效，以碱反流为主者服用抑酸药效果差。 胃食管反流引起的胸痛还可能与以下机制有关：心脏和食管存在共同的痛觉传入神经——迷走神经，两者的痛觉纤维在T4～T5脊神经处有交叉。 当反流发生时，胃酸等反流物可刺激食管壁，同时食管对酸性和机械刺激的敏感性增加，从而使食管黏膜内化学感受器兴奋，产生神经冲动进入T4～T5，反射性引起冠状动脉血流减少，最终引起类似心绞痛的胸痛，这种现象被称为“反射性心绞痛”。 食管裂孔疝诊治知识介绍 食管裂孔疝是指胃或其他腹腔内脏器通过扩大的膈食管裂孔进入胸腔所致的一种常见腹内疝。可发生于任何年龄，大多随年龄增长逐渐表现出症状，发病率一般随年龄增长而增加。 病因 可概括为三方面： 一是食管裂孔松弛增宽，固定腹段食管和胃的膈食管韧带、膈胃韧带等先天发育不良，更多是由于年龄增大，上述食管周围韧带退变、松弛所致。 二是腹内压力增高，如肥胖、习惯性便秘、慢性咳嗽等许多导致腹内压升高的疾病，以及妊娠、腹腔积液等均可使胃疝入膈肌之上。 三是疾病和创伤，慢性食管炎、食管下段憩室、溃疡、肿瘤、胸椎后突、强烈的迷走神经刺激等可致食管纵向挛缩，逐渐将腹段食管和贲门拉进胸腔，胃上部或贲门部手术和严重的胸腹部创伤，均可破坏正常的解剖结构导致食管韧带松弛，食管裂孔扩大。 无论是先天或后天因素，还是疾病、手术创伤导致的膈食管裂孔扩大、环绕食管周围的膈肌较薄弱等，均可使腹段食管、贲门和胃底随腹压增高，经过宽松的食管裂孔进入纵隔，进而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改变。 食管裂孔疝患者有些无症状，有症状者主要有以下几方面表现： 一是胃食管反流症状，表现为胸痛、胸骨后或剑突下烧灼感、反酸、反食、恶心、呕吐、上腹胀、上腹痛等；疼痛的性质为烧灼感或针刺样痛，可放射至背部、肩部、颈部等处；进食甜食、酸性食物、饮酒或平卧常可诱发或加重，尤以滑动性食管裂孔疝多见。 二是压迫症状，当疝囊较大，压迫心、肺、纵隔可产生气促、心悸、咳嗽、发绀等症状；压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。 三是并发症症状，如出血、反流性食管狭窄、疝囊崁顿等。 因此，食管裂孔疝引起的胸痛主要表现在胃食管反流刺激、疝囊压迫症状或疝囊崁顿时。 小结 当我们在临床上遇到有胸痛、胸闷、憋气、心悸等症状的患者时，要询问患者有无胃食管反流的症状，症状发作与饮食、体位是否相关。 在排除心源性胸痛后，应考虑患者是否患有胃食管反流病和(或)食管裂孔疝的可能，应完善相关检查或给予抗反流药物行诊断性治疗，以防漏诊、误诊。 作者：火箭军总医院胃食管反流病科 邓昌荣 |
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