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注：
图1 美国眼科学会的弱视临床指南2017
图2 2017年的弱视临床指南PPP网站 弱视是单侧，在少见情况下为双侧，的最佳矫正视力的下降，这种情况发生于其他方面均正常的眼中，或有累及眼部或视路的结构性异常，而这种视力的下降不能只归因于结构异常的作用。弱视眼也会伴有对比敏感度和调节缺陷。对侧眼常常也不正常，但只有细微的缺陷。
弱视是由于生命早期的异常视觉经验而引起的，传统上依据对弱视的发生起作用的疾病或多种疾病的联合而进行如下分类： 斜视性 持续的、非交替性斜视（内斜视最典型）最有可能引起弱视。斜视性弱视被认为是来自于双眼的输送非融合信号的神经元之间竞争性或抑制性相互作用的结果，这种情况会导致注视眼的皮层视觉中枢占优势地位，而对非注视眼的输入信号的反应呈慢性下降。 屈光性（包括屈光参差性和双侧高度屈光不正性） 弱视可以作为未矫正的单眼或双眼屈光不正的结果而发生。当双眼的屈光明显时，引起一只眼的视网膜影像相较对侧眼发生长期地光学离焦，而导致屈光参差性弱视。这种类型的弱视可以联合斜视发生。单纯的屈光不正性弱视被认为是部分由于受累眼的视觉影像模糊对视力发育的直接作用所导致的，部分是由于双眼间的竞争性和抑制性作用而造成的，这种情况与斜视性弱视发生的情况类似。 较大的屈光参差和散光导致弱视发生的危险和严重程度增加。
双侧屈光性弱视是屈光性弱视中的一种少见的类型，会导致幼儿双眼的双侧性视力下降。它的发生机制只涉及到模糊的视网膜影像作用。在幼儿中未矫正的双侧的散光可以导致对于持续模糊的子午线的分辨能力丧失（子午线性弱视、散光性弱视）。 形觉剥夺性 形觉剥夺性弱视是由于眼的屈光间质被完全或部分阻挡，导致视网膜上影像模糊而引起。最常见的原因是先天性或早年获得性白内障，但是角膜混浊、感染性或非感染性眼内炎症、玻璃体积血以及上睑下垂也与视觉剥夺性弱视相关。形觉剥夺性弱视虽然不常见，但是常常比较严重，也很难治疗。由单眼瞳孔区的阻挡所导致的弱视性视力丢失的倾向要比同等程度的双眼剥夺性弱视所产生的视力损失更大。对于威胁视力的单眼白内障的新生儿，如能在1～2个月时摘除白内障和进行光学矫正，则预后较好。 遮盖性弱视（可逆性弱视）Occlusion (reverse) 遮盖性弱视（可逆性弱视）是在弱视治疗中被遮盖眼或使用睫状肌麻痹剂药物压抑眼产生的一种特殊的形觉剥夺性弱视。有1%每天遮盖超过6小时的儿童，和9%每天用阿托品药物压抑治疗的儿童，在连续治疗6个月后视力下降2行或更多。被遮盖或药物压抑的眼在停止治疗后视力都会恢复到最初的水平。在减少遮盖/药物压抑剂量的研究中，遮盖性弱视（可逆性弱视）的发生率也随之降低。
在年龄小于6岁的儿童中，还需要考虑到位于晶状体中央3毫米或更大的致密的先天性白内障有可能引起严重的弱视。在6岁以后获得晶状体混浊所产生的伤害一般较小。
根据以6~71月龄儿童（6月~6岁）为基础的研究和所用的对弱视的定义，估计弱视的患病率在0.7％至1.9％；而对于学龄或更大年龄儿童的弱视患病率更高1.0~5.5%（研究的群体和弱视标准不同）。在 50％的病例中为单眼弱视并与斜视相关联，稍少比例的患者伴有屈光参差。通常，大约50%的内斜视患者在其初次诊断时有弱视，在早产儿、胎龄较短的儿童中，或者在第一级亲属中有弱视的婴幼儿中，弱视至少比一般儿童高四倍。在发育迟缓的婴儿中弱视患病率是健康足月婴儿的六倍多。 环境因素中包括怀孕期间吸烟、应用毒品或酒精都与发生弱视或斜视相关。
除了极少数病例之外，如果在幼儿期对弱视未进行治疗或治疗不充分，则会导致终生的视觉丧失。虽然近来的研究表明在大龄儿童进行弱视治疗也能够提高视力，但是在幼年期对弱视进行成功治疗的可能性更大。在出生后头3个月内明显的屈光间质混浊所发生的剥夺性弱视可产生高对比度视力的明显和永久下降，通常受累眼的视力为0.1或更差。
幼年的形觉剥夺只需要很短的时间就能引起弱视，早期的形觉剥夺与发生双眼知觉性眼球震颤以及患者发生单眼或双眼斜视有很强的相关性。 在年龄为30个月至8岁之间出现的形觉剥夺的不同点在于其视力下降速度较慢，对以后的治疗反应也较好。 在未经治疗的屈光性或斜视性弱视儿童中也可看到类似的但不太严重的视力下降。在这些病例中，出生后第4个月至第6个月时出现的单眼或双眼视力下降很明显。在3岁以后发生光学离焦或斜视时，发生弱视的风险就会减少。 弱视是发生斜视和降低双眼视的危险因素，而斜视是发生弱视的危险因素。在年幼的儿童中，弱视治疗可以减少视觉缺陷，有利于重建双眼视。
弱视治疗能提高视力和双眼视，还能减少将来健眼因为患病或外伤损失视力的风险。研究表明弱视儿童注视困难，阅读跳行，导致阅读速度变慢。弱视患者健眼视觉损伤的风险会增加1倍，而且其中1/2健眼的损伤是导致完全视力丧失的。随年龄增加，弱视患者健眼视觉损伤还包括视网膜异常如视网膜血管阻塞、年龄相关性黄斑病变和其他黄斑疾病。弱视还会影响患者的职业生涯，有些职业对视力和双眼视有要求，如参军、法律、航海、外科医生等。 包括双眼红光反射（Bruckner）试验、双眼视/立体视检查、注视类型和视力评估、眼位和眼球运动、瞳孔检查、外眼检查、眼前节检查、睫状肌麻痹下检影验光、眼底检查等。注视能力及特征等行为学检查作为视力的定性评估主要用于婴幼儿。只要儿童能够进行基于视标的视力检查（定量）时，就避免使用定性的视力评估。
关于睫状肌麻痹剂的使用，1%的环戊酮滴眼液睫状肌麻痹效果与1%阿托品接近而且起效快，恢复快，通常可以在大于6个月的婴儿中应用。环戊酮滴眼液的剂量应当根据儿童的体重、虹膜的颜色和散瞳的历史来确定。对于婴儿和深色虹膜者，滴用1滴0.2%的环戊酮和1%苯福林的联合制剂是安全和有效的。
注意拥挤现象。在检查弱视患者中，以单个视标进行视力检查有可能高估视力。以成行的视标来呈现或在要检查的单个视标周围围绕拥挤的棒状图案，可以获得更为准确的单眼视力的评估。
弱视的诊断需要发现视力低下（表1）和确定其可能的原因。在缺少斜视、双眼屈光参差、屈光间质混浊或结构异常的情况下是极少发生弱视的。如果没有明显的原因，应仔细地寻找与视力丧失相关的其他原因。
表1 弱视的诊断标准 已有的共识是较早期进行筛查对于预防和治疗弱视非常重要。临床上明显的屈光不正和斜视治疗得越早，预防弱视发生的可能性就越大（见表2）。研究发现，远视患者屈光参差为4.0D者和近视患者屈光参差为6.0D者，100%会出现弱视，而远视和患者屈光参差为2.5D者和近视患者屈光参差为4.0D者，50%会出现弱视。当有弱视时，虽然有理由期望在较大儿童中视力也能有提高，但在幼儿中成功治疗的可能性更大。治疗中度斜视和/或屈光参差性弱视的研究显示在开始治疗后6个月，大约3/4小于7岁的儿童中弱视眼的视力提高到0.7或以上。
表 2 婴儿和幼童中屈光矫正的指南（表中所述情况需要戴镜屈光矫正） 注：上述数值是以共识而制定的，仅以专业经验和临床印象为依据，尚无严格科学的出版数据
具有弱视危险因素的儿童除了每年进行筛查外，还应当接受综合的眼部检查。 危险因素包括葡萄膜炎、上睑下垂并有屈光参差性散光、小于30周胎龄、出生时体重小于1500克的早产儿，不明原因的视觉或神经系统的延迟成熟、脑瘫、儿童白内障或儿童青光眼。 从长期的角度来看，减少或防止危险因素如早产，以及胎儿期有害的环境（如一些药物滥用和吸烟），能导致弱视发病率的降低。
弱视治疗的成功率随着患者年龄增加而下降。然而，无论患者的年龄大小，都应当尽量尝试治疗。弱视的治疗效果和预后决定于许多因素，包括弱视源性刺激的开始时间，弱视的原因、严重程度和持续时间；以往治疗史；对治疗建议的依从性以及并发症出现的情况。
在处理弱视中，医师通过下述的一种或多种策略来努力提高视力： 第一种策略是消除形觉剥夺的原因； 第二种是矫正在视觉上有意义的屈光不正； 第三种是通过遮盖对侧眼（健眼）来促使使用弱视眼。
下列疗法已经用于治疗弱视眼，其治疗效果、使用现状、临床证据各不相同，后文将一一叙述：
一）、光学矫正 单独治疗屈光不正18个月，可以至少在三分之二的3～7岁未治疗的屈光参差性弱视眼中提高视力2行或以上。 一项在7～17岁较大儿童中的研究发现，单用光学矫正可以在1/4左右的患者中提高弱视眼的视力2行或以上。 在一项研究中，在屈光矫正之后患有双眼屈光性弱视的儿童视力产生实质性提高。即使有斜视的儿童在单用光学矫正后弱视眼的视力也有实质性提高。 通常，儿童是能够很好地耐受眼镜的，特别当有视力提高时。准确地配戴和维持适当的调整有利于患者接受眼镜。 儿童专用的眼镜有利于患儿更加容易接受戴镜，包括用带子固定的眼镜；用绳索系紧眼镜的镜腿和弹性铰链来戴好眼镜；这些辅助措施对活跃的幼童有帮助的。 聚碳酸脂镜片具有较大的安全性，对于儿童特别是弱视儿童更适用。
二）、遮盖 在弱视的婴儿和幼儿中遮盖疗法可以提高视力，也可能在一些儿童中改善斜视。遮盖最好应用不透明的粘贴眼罩直接粘在对侧眼的周围皮肤。在遮盖后可以戴上所给的处方眼镜。在眼镜框上装上布套来遮盖不理想，因为这样患儿很容易通过布套周围的缝隙偷看。 近来的随机临床试验表明在治疗7岁以下重度弱视（视力为0.16～0.2）儿童中，每天给予6小时的部分时间遮盖可以产生与全时间遮盖疗法相似程度的视力提高效果；在中度弱视（视力为0.25～0.5）的儿童中，每天给予2小时的遮盖可以产生与每天6小时遮盖相似程度的视力提高效果。 虽然在儿童中，遮盖疗法所获得的治疗效果是有效的、稳定的，但也应当考虑到遮盖疗法的一些缺点：
三）、药物压抑疗法 药物性压抑疗法可用于治疗非弱视眼是远视的弱视。应用睫状肌麻痹剂做药物性压抑，大多数常用1%阿托品滴眼液来对非弱视眼进行药物性压抑，产生光学离焦来治疗。这种技术可以考虑在中度弱视、遮盖性眼球震颤、遮盖失败或需要维持治疗的儿童中应用。 在3～10岁的儿童中对非弱视眼或对侧眼滴用1%阿托品滴眼液是治疗轻度至中度弱视的有效方法。
压抑疗法也有多种给对侧眼用药的方案。近年研究发现，对于中度弱视，两天内连续给1%阿托品与每天给予1%阿托品1次，持续4周同样有效。已有报告对于严重的弱视儿童每周2次给药，视力能得到中度提高（提高4.5行）。
对弱视眼的药物压抑疗法也有一些值得考虑的不良反应：
四）、光学压抑疗法 也有用改变对侧眼的屈光度数，改变光学矫正引起视物模糊治疗弱视的。一般是在健眼的远用光度上增加 1.00~— 3.00D（使其形成一个近视状态），然而这种方法的有效性有相当大变异，也没有经过随机的临床试验所验证。
五）、Bangerter 滤光镜 Bangerter滤光镜是处理轻度弱视的一种选择。将半透明的Bangerter滤光镜放在对侧眼的眼镜片上以起到光学压抑的作用。Bangerter滤光镜常用于遮盖或阿托品的初始治疗后的维持治疗。平均来说，对于治疗中度弱视，遮盖与Bangerter滤光镜组对提高视力具有相似的作用。
六）、手术 当弱视是由于可以治疗的屈光间质混浊造成的，如白内障、没有清除的玻璃体混浊、角膜混浊或上睑下垂等，其严重程度已到了不手术就会阻碍弱视治疗时，就应当建议手术治疗。 尽管在一些病例中斜视手术可能会促进弱视治疗，但这并不能取代弱视治疗。 由于出血或炎性碎屑所引起的眼后节混浊也可能会产生形觉剥夺性弱视，可能需要施行玻璃体切除术，而玻璃体切除术具有较高的白内障发生率，因此在这些患者中需要密切地监查视力和晶状体的透明性。如果发生晶状体半脱位引起明显的光学离焦，这种情况是不能用眼镜或接触镜来解决的，就必须施行晶状体切除术。
屈光手术在治疗屈光参差性弱视中的作用是有争论的。有研究表明，在治疗依从性差的屈光参差性弱视的儿童中，屈光手术可发挥作用。
七）、其他 1、针灸 已有两个临床试验研究中应用针灸来治疗弱视。第一个研究发现在88名7～12岁的屈光参差性弱视儿童中应用针灸治疗15周，其效果与遮盖一样有效。在这一随机对照试验中，儿童的最佳矫正视力为0.16～0.5，而且没有斜视。第二个研究对83名3～7岁的未治疗的屈光参差性弱视儿童（视力为0.1～0.5）采用屈光矫正加针灸治疗。在15周时，以屈光矫正加针灸治疗与单纯屈光矫正相比较，视力提高更多。 针灸治疗弱视需要进一步研究，包括成本效益比的评估。 针灸治疗弱视的作用机制尚不清楚。 针灸对斜视性弱视的作用尚未进行研究。
2、视觉疗法（视觉训练）也有用眼球运动和视觉训练来作为遮盖的辅助疗法治疗弱视的，包括电脑软件程序的弱视训练、棱镜、滤光片、集合训练、节拍器、调节训练、消除抑制、手眼协调等训练方式。常常是在训练室有专门的视觉训练师指导下，结合家用训练做补充来进行的。然而，目前还没有足够的队列研究或随机临床试验结果对弱视的视觉疗法效果做评价。
3、双眼视训练双眼视训练常用于无斜视或微小角度斜视的儿童。在弱视眼前给高对比度影像而在健眼前给低对比度影像。比如用IPAD上的“落石游戏”做训练，用红绿眼镜让双眼看到的影像分离。前期研究发现这种治疗效果还不错，每天1小时训练等同于每天遮盖2小时的效果，但仍然需要进一步研究。
4、液晶眼镜用可以调节透光量的液晶眼镜做遮盖，患者的依从性更高。在健眼前的液晶眼镜的透明度可以在完全透明到完全不透明间变化。目前这类研究还不多，但有研究报道这种方法和常规遮盖的效果类似。
复诊的目的是监查患者对治疗的反应，如有必要则调整治疗方案。确定弱视眼的视力是复诊评估的主要目标，但复诊期间的病史，患者对治疗方案的依从性，治疗的不良反应，及对侧眼的视力检查也同样重要。对儿童进行检查常常是困难的，在复诊期维持一个协调的视觉保健团队和检查环境很有用，最好能对儿童采用相似的视力表和在舒适的环境中进行检查。双眼的视力可以是不同的，这是由于屈光不正的改变、检查的可靠性差、弱视复发和阿托品治疗眼的持续的睫状肌麻痹作用所造成的。 通常，复诊应当安排在开始治疗后的2～3个月进行，但时间安排可根据治疗的强度和患儿的年龄而有所不同。根据检查的结果以及对治疗依从性的评估，治疗的方案可能需要如下调整：
表3中列出了治疗期间调整遮盖剂量的共识建议。对于视力停止提高的儿童增加遮盖剂量的有效性还在研究中。遮盖加局部阿托品压抑法进行强化治疗是一种可选的治疗方案，但有研究发现每天6小时遮盖治疗加上局部用阿托品治疗的强化治疗与单纯遮盖没有差异。
表 3 在弱视中调整剂量的建议 当确认患者已经获得最好视力的时候，治疗强度应当逐渐减少，直至维持治疗。维持治疗的方法包括部分时间遮盖、全时间或部分时间的光学压抑疗法，应用Bangerter滤光镜，或部分时间应用睫状肌麻痹的压抑疗法。如果当治疗减少时弱视眼的视力能够维持，可以停止治疗，但是仍然要进行有计划的复诊，因为大约1/4成功治疗的弱视儿童在停止治疗的第一年内弱视复发。 对于每天遮盖6小时或更长时间的儿童，研究显示当遮盖突然停止所引起的复发危险要比在完全停用之前每天减为2小时遮盖要大，所以，停用遮盖也要渐进减量进行。 为了减少弱视复发的可能性，患儿应当继续戴框架镜或接触镜来矫正屈光不正，直至达到视觉的发育成熟，一般要持续到十多岁的年龄。 在弱视复发的病例中，遮盖和药物压抑疗法常常可以将视力恢复到以前最佳矫正的水平。
治疗的结果在很大程度上依赖于患者对治疗方案的依从性。因为患儿不喜欢遮盖、眼镜或滴用滴眼液，因此对治疗方案的依从性常常会受到影响。在一项419名3～7岁的儿童的研究中，根据对家长的调查，显示接受阿托品治疗的程度稍高于遮盖。充分了解诊断和治疗原理的患者家长/监护人的依从性更好，因为加强沟通会产生较好的结果，所以书面指导对于家长/监护人理解、记住和强化实施计划是很有帮助的。
研究表明由弱视引起的单侧视觉损伤的儿童，较好眼由于疾病或外伤而丧失视觉的危险约为1:1000。所以，一眼视觉损伤的患者，即使戴镜矫正视力不提高也应该全天配戴合适的保护眼镜。对于从事大多数球类和接触式运动时，应戴聚碳酸酯镜片的运动型护目镜，若进行更高危险性的运动时，还应当保护头部和面部。
上述弱视诊疗虽然可以在合格的注册视觉治疗师（auxiliary personnel ，e.g. certified orthoptist）完成，但还是应该在眼科医生的指导下进行。但出现特殊情况，或弱视治疗无效时应该及时转诊给眼科医生。
小儿眼病研究者组（Pediatric Eye Disease Investigator Group , PEDIG）的临床试验研究报告（表4） 按照上述小儿眼病研究者组（Pediatric Eye Disease Investigator Group , PEDIG）的临床试验研究报告的结果，按GRADE(GRADE，Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation,即：建议、评定、制定、评估的分级标准）标准指出了弱视诊治建议强度和证据质量的分级，主要诊疗建议如下：
u Taylor and Hoyt’s Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 5th ed. Edinburgh; New York: Elsevier, 2017. u von Noorden GK, Campos EC, eds. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and Management of Strabismus, 6th ed. St. Louis: CV Mosby, 2002. https:///portfolio/textbook-von-noorden- campos-2002/ Accessed March 7, 2017.
参考文献略，请参考原文https://www./preferred-practice-pattern/amblyopia-ppp-2017
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来自： 紫雪凝香 > 《专家共识、常规、原则》
