小青龙加石膏汤--解表化饮·清热除烦

小青龙加石膏汤 (方组、临证参考用量)麻黄9g 芍药3g 桂枝9g 干姜 9g 细辛3g 半夏9g 五味子6g 生石膏9g 甘草6g 上9味，以水1000ml，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取 300ml。强者服lOOml，弱者减之，每日3服；tbJL服40ml。 现代临证，麻黄与其他诸味同煎。 (功效}解表化饮，清热除烦。 (主治}肺胀咳喘，恶寒发热，无汗，痰多清稀，微有烦躁， 心下有水气，舌苔白，脉浮。 (临证加减] 1．若表证较轻，去桂枝、白芍；喘甚者加杏仁。 2．外感已解，而咳喘未除，去桂枝以减缓发散之力，麻黄 用蜜炙以偏重宣肺平喘。 3．如因外感引发，饮邪郁而化热重者，去细辛、姜、桂， 加桑白皮、黄芩、知母，石膏量加重，以清化热痰。 4．慢性支气管炎，证属外寒内饮夹热者，合千金苇茎汤， 加鱼腥草。 《外台》炙甘草汤 (方组、临证参考用量)炙甘草12g 桂心6g 生姜9g 生 地15g 人参6g 阿胶9g麦门冬7．5g麻仁7．5g大枣40枚 上9味，以酒700ml，水800ml，先煮八味，取300ml，去 滓，内胶消尽，温服lOOml，日三次。 (功效)温润肺气，以行津液。 (主治)肺痿，咳吐痰涎，泛泛欲吐，苔少舌质红，脉结代。 注：1．此方出于《外台秘要>>第十七卷肺痿门，引张仲景 《伤寒论》，次于甘草干姜汤之后。其方桂枝作桂心二两，火麻仁 半斤，阿胶三两(炙)，大枣四十枚。余同《伤寒论》． 2．本方与《伤寒论．太阳篇》炙甘草汤以及《金匮要略． 血痹虚劳病脉证》之附方《千金》炙甘草汤药味和煮法均同，仅 分量稍有出入。故本方之(临证加减)等项均请参考血痹虚劳

原文] 肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。(14) 小青龙加石膏汤方：《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆。 麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 乾姜各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两 上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减 之，曰三服，小儿服四合。 (经义阐释] 本条论述外寒里饮夹热咳嗽上气的病机与证治。“心下有水”即饮邪停 于胃脘。“脉浮”而用含麻黄、桂枝、细辛等辛温散寒解表与半夏、干姜化饮降逆之品的 方剂主治，可知本证外有寒邪，内兼饮邪上逆。由于外寒束表，饮邪犯肺，使肺失宣发 肃降，所以咳嗽、气喘。饮邪郁久化热，则烦躁。再看方中辛温散寒与化饮为主，配以 少量辛凉的石膏，表明本证是外寒里饮重于郁热。因为内外合邪，兼夹热，壅遏肺气，致 肺气胀满，故曰“肺胀”。治当散寒解表，温化水饮，兼清郁热，方用小青龙加石膏汤。 本证与厚朴麻黄汤证、越婢加半夏汤证均为饮邪夹热的咳嗽上气病，兹列表比较如下： 病证　　　　成因　　　　　　　　　主症　　　　　　　治则　　　　　方药 ┏━━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃饮热迫肺 ┃饮邪郁热，上迫于 ┃咳嗽，气喘，胸 ┃泄满降逆， ┃厚朴麻黄汤(厚朴五两，麻黄 ┃ ┃咳喘证 ┃肺，肺气上逆 ┃满，烦躁，咽喉 ┃宣肺化饮 ┃四两，石膏如鸡子大，杏仁半 ┃ ┃ ┃ ┃不利，脉浮 ┃ ┃斤，半夏半升，干姜二两，细 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃辛二两、小麦一升，五味子半 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃升) ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃水饮夹风 ┃外感风热，引动内 ┃咳嗽，气喘尤 ┃泄热化饮， ┃越婢加半夏汤(麻黄六两，石 ┃ ┃热肺胀证 ┃饮，饮热上迫，肺气 ┃甚．目如脱状， ┃宣肺平喘 ┃膏半斤、生姜三两，大枣十五 ┃ ┃ ┃上逆 ┃脉浮大 ┃ ┃枚，甘草二两，半夏半升) ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃外寒里饮 ┃外感寒邪，内有水 ┃咳嗽、气喘俱 ┃散寒解表， ┃小青龙加石膏汤(麻黄、芍药、 ┃ ┃夹热肺胀 ┃饮，兼夹郁热，壅遏 ┃重，烦躁，并见 ┃温化水饮， ┃桂枝、细辛、甘草、干姜各三 ┃ ┃证 ┃肺气 ┃风寒表证，脉浮 ┃兼清郁热 ┃两，五味子、半夏各半升，石 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃膏二两) ┃ ┗━━━━━┻━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━┛ 此外，本证与射干麻黄汤证、越婢加半夏汤证皆属内外合邪之咳而上气证，但有的 为内外皆寒，有的属外热内饮，有的是外寒内饮夹热，故列表比较如下： 　　病证　　　　成因　　　　　　　　主症　　　　　　　治则　　　　　　方药 ┏━━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃寒饮郁肺 ┃外寒里饮郁肺，肺失 ┃咳嗽，气喘，喉 ┃温肺散寒， ┃射干麻黄汤(射干十三枚、麻 ┃ ┃咳喘哮证 ┃宣降 ┃中水鸡声，见外 ┃化饮降逆 ┃黄四两、生姜四两、细辛、紫 ┃ ┃ ┃ ┃感风寒的脉证。 ┃ ┃菀、冬花各三两，五味子半斤， ┃ ┃ ┃ ┃以哮症突出为 ┃ ┃大枣七枚、半夏大者八枚 ┃ ┃ ┃ ┃特点 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃风热兼里 ┃外感风热，引动里 ┃咳嗽、气喘、目 ┃泄热化饮。 ┃越婢加半夏汤(麻黄六两，石 ┃ ┃饮肺胀证 ┃饮。饮热上迫。肺失 ┃如脱状，脉浮 ┃宣肺平喘 ┃膏半斤，生姜三两、大枣十五 ┃ ┃ ┃宣肃 ┃大．以喘症突出 ┃ ┃枚，甘草二两，半夏半升) ┃ ┃ ┃ ┃为特点 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃外寒里饮 ┃外感寒邪，引动里 ┃咳嗽气喘，烦 ┃散寒解表， ┃小青龙加石膏汤(麻黄、芍药、 ┃ ┃夹热肺胀 ┃饮，兼夹郁热，壅遏 ┃躁，脉浮，并见 ┃温化里饮， ┃桂枝、细辛各三两、五味子、半 ┃ ┃址 ┃肺气 ┃风寒表证，以咳 ┃兼清郁热 ┃夏各半升，石膏二两) ┃ ┃ ┃ ┃喘俱重为特点 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━┻━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━┛ (方药评析] 方中麻黄、桂枝、细辛相配，以辛温散寒解表，其中麻黄并能宣畅肺 气，桂枝还可温阳化饮，细辛与干姜、半夏为伍，又化饮降逆；石膏清泄郁热。全方药 性偏于温散，难免有耗散肺气、温燥营阴之弊，故佐以五味子收敛肺气，芍药和其营阴， 甘草和调诸药。然本方毕竟属祛邪之剂，又多辛散温燥之药，故其服药剂量宜因体质强 弱及年龄大小而异，所以方后注云：“强人服一升，羸者减之，……小儿服四合。” (文献选录] 徐彬：此较前条，同是咳喘上气，肺胀脉浮，然前条目如脱状，则喘 多矣。喘多责寒，故以麻黄、甘草为主，而加石膏以清寒变之热。此独加烦躁，《伤寒 论》中寒得风脉，而烦躁者，主以青龙汤，故亦主小青龙，然壅则气必热，故仍加石膏 耳。(《金匮要略论注》) 周扬俊：此条证与上条无异；所异者，加躁、脉但浮耳。然前条躁者，欲作风水；此 条躁者，心下有水，可见躁为阴躁，而不为阴之至也。君主之地，水气上凌，岂细故耶? 故前方于麻黄以杏仁易石膏，加姜枣，发散之为微且缓；此于麻、桂药中加石膏，其力 转猛。然监以芍药、五味、干姜，其势下趋水道，不至过汗也。然后知小青龙亦能翻江 倒海，引水潜藏，不若大青龙之腾云致雨也。夫越婢汤有石膏，无半夏；小青龙方有半 夏，无石膏。观二方所加之意，全重此二物协力建功：石膏清热，藉辛温亦能豁痰；半 夏豁痰，藉辛凉亦能清热。不然，石膏可无虑，半夏不在所禁乎?仲景加减一味，已见 因心化裁矣。(《金匮玉函经二注》) 尤怡：此亦外邪内饮相搏之证，而兼烦躁，则挟有热邪，麻、桂药中必用石膏，如 大青龙之例也。又此条见证与上条颇同，而心下寒饮则非温药不能开而去之，故不用越 婢加半夏，而用小青龙加石膏，温寒并进，水热俱捐，于法尤为密矣。(《金匮要略心 典》) 按：三家皆与越婢加半夏汤证比较而论，然徐彬主以症状辨，周注详于方药分析，尤 注精于病机概括，各有所长。 (临床应用) (1)治疗肺气肿：陈××，女，76岁，患肺气肿已多年，平时咳吐 涎沫，动则气喘，近因感冒，恶寒发热，咳痰粘稠，呼吸困难，烦躁13干，不欲多饮，用 小青龙加石膏汤：麻黄3g，桂枝lOg，白芍lOg，法夏lOg，干姜3g，细辛2g，五味子 3g，甘草3g，生石膏lOg。服2剂，寒热已罢，咳痰转清。后用六君子汤加干姜、五味 子、细辛，服3剂，咳喘渐平。 (2)治疗支气管炎：熊氏介绍，急性支气管炎属“外感咳嗽”范围，在其早、中 期常表现为寒热相兼，故大多是小青龙加石膏汤的适应证。曾用小青龙加石膏汤原方治 疗100例急性支气管炎，全部治愈。疗程最短l天，最长6天，平均3．2天。刺激性干 咳疗程最短，平均2．1天。服药1剂咳嗽明显减轻者92例。方药：麻黄20g，桂枝20g， 白芍20g，干姜20g，细辛20g，五味子20g，半夏30g，石膏120g，大枣20g，甘草20g。 (3)治疗哮喘：杨××，男，56岁。1977年7月10日初诊。每年夏季阴雨时节 则哮喘发作。已15年，伴咳逆上气，胸闷气紧，咯痰不畅，烦躁，心悸不得眠。查舌质 红，苔微黄白腻，脉浮数。查血象：白细胞总数和中性偏高；X线胸透“双肺纹理增加呈 条状”。听诊，双肺满布哮鸣音。 分析：此为素有痰涎水饮停滞于内，每遇气候变化，外邪引动内饮，郁而化热，则 出现“肺胀”。经服小青龙汤加石膏，拟石膏31g，党参15g，干姜3g，白芍12g，麻黄 3g，细辛3g，五味子3g，黄芩12g，法夏12g，桂枝0．5g．1剂后咯出痰涎较多，2剂平 息。听疹，双肺哮鸣消失，查血正常。随访二年均未发作。 (4)治疗过敏性鼻炎：一患过敏性鼻炎者，每当天气转阴，即感鼻塞流清涕，鼻 塞，舌红苔黄白相兼，脉弦滑，予本方加党参、黄芩，6剂后诸症消失． (5)治疗产后发热：谢氏报道，曾用小青龙汤加石膏汤去芍药，加茯苓、黄芩、陈 皮、地骨皮治愈工例证属风寒外束，饮邪内停，肺气不宣，兼有郁热的产后发热。