文献综述｜上颌第一恒磨牙异位萌出个体的牙颌特征

Dentoskeletal features in individuals with ectopic eruption of the permanent maxillary first molar

Manuela Mucederoa，Matteo Rozzia，Giulia Cardonib，Maria Rosaria Ricchiutia，Paola Cozzaa

编　　者：张岱尊

责任编辑：汪　鹭

目的：本研究旨在分析计划做正畸治疗人群中上颌第一恒磨牙异位萌出（EEM）患者的流行病学特征并研究EEM人群的牙弓特征，上颌骨特点，拥挤度以及其它牙颌异常。方法：一共1317个样本被随机分成两组。第一组对照组共265人，剩余的1052人为第二组，其中包括最终确诊为EEM的实验组样本。所有病例均记录上颌第二乳磨牙及第一恒磨牙近远中牙冠宽度（M-D），上颌牙弓长度（A-PML），上下颌骨间横向骨关系（前部及后部牙弓横向关系不调，ATID和PTID），上、下颌牙列拥挤度以及牙颌异常情况，EEM组与对照组间的数据参数统计学差异使用独立样本t检验，其它牙颌异常的发生率比较使用卡方检验。结果：上颌EEM发生率为2.5%。EEM组与对照组相比，近远中牙冠宽度，ATID和PTID，以及牙列拥挤度都有显著性增高，而A-PML则有显著性减低。只有两例发生EEM与侧切牙发育异常相关，其中一例为侧切牙缺如，另一例为过小牙。结论：EEM可能是上颌牙弓短小和严重牙列拥挤的高风险因素。

关键词：Ectopic eruption，Tooth size，Crowding，Transverse maxillary deficiency

前言

上颌第一恒磨牙异位萌出（EEM）是表现为较正常萌出路径偏向近中的一种萌出异常。文献报道EEM的发生率在0.75%至6%之间。恒磨牙由于和第二乳磨牙位置相邻紧贴而被其阻挡无法完全萌出。这种情况会引起发生在第二乳磨牙远中表面的一种非典型性吸收，并对牙齿排列紊乱，尤其是恒牙列有显著的影响。

文献曾阐述过几种病因学说。Pulver发现EEM的发生是多因素导致的结果，包括上颌恒牙，第一恒磨牙牙体过大，上颌骨发育不足，上颌后部与颅底的相对位置关系，上颌第一恒磨牙的萌出角度，以及受累恒磨牙钙化迟缓等。Bjerklin和Kurol则认为，跟正常萌出的儿童相比，那些不可逆异位萌出的儿童上颌骨更加短小，而恒磨牙的牙体更大，萌出角度更偏向近中，但是可逆性异位萌出的儿童和对照组相比，之间没有显著性差异。Yuen等人，以及Canut和Raga报道认为异位萌出跟上颌骨短小及相对颅底位置较偏后有关，不过其他的研究均明确指出异位萌出是一个多因素疾病。

近年来Bjerklin等人分析了EEM和另外三种牙颌异常之间的关系后，认定这四种情况是一个不完全外显型遗传综合征的不同临床表现。Baccetti认为这种萌出异常其局部因素如牙冠大小—牙弓长度不匹配起到的作用更为重要。

随后，Becktor等人提出不可逆性的EEM可能是尖牙横生的早期指示症状，而这种尖牙横生将会导致牙根的吸收。Salbach等人报导EEM和另外一些错颌畸形如牙列拥挤，阻生以及下颌前突等有显著的相关性。

尽管在评价EEM和上颌骨牙弓长度之间有大量的分析研究文献，但至今尚无关于EEM和上颌骨横向发育缺陷以及上下颌骨牙列拥挤之间相关性的研究。

因此，本研究的目的是调查分析在即将做正畸治疗的大样本群体中，其EEM的发生率和分布特征，并使用对照组作比较来研究EEM与牙颌特征，上颌骨特征以及牙列拥挤情况之间的关系。同时还将对EEM群体中的其它牙颌异常发生率进行评估。

材料与方法

本研究的初始样本来自于罗马第二大学正畸科的共计1456例早期混合牙列就诊儿童。所有病例均为早期发现需要正畸治疗的患者，并且颈椎骨发育分期为颌骨快速生长前期（CS1—CS2）。此外，每个病例均取全口牙颌模型并拍摄曲面体层片。在排除所有合并颅面异常，唇腭裂，累及恒牙的外伤后遗症，牙瘤或颌骨囊肿的病例，同样也排除口内有Ⅱ类洞充填修复，广泛大面积龋损或者第二乳磨牙早失的病例之后，最终共计1317个年龄在7—10岁的样本（628个男孩，689个女孩）被纳选。

参照以往研究的方法，本研究样本被随机分成两组。第一组265人，包括128个男孩和137个女孩做为对照组，将此组所得的各项检测参数做为参考值范围。剩余的1052人，包括500个男孩和552个女孩，平均年龄为8岁零3个月±1岁零4个月，这其中含有最终得到的实验组；同时EEM的发生率也从此组的研究中得出。最后共有26人（14个男孩，12个女孩，平均年龄8岁零2个月±9个月）被确诊为EEM，并将他们组建为EEM组（图1）。对EEM的诊断标准为第一恒磨牙初始发生被相邻乳磨牙阻挡而不能完全萌出，乳磨牙的远中牙面发生过早吸收。（图2）。EEM有两种转归：可逆型，恒磨牙最终得以在某处自行萌出至正常的合面，而另一种则为不可逆型。但是在本研究中，由于平均年龄较小，因此并未对这两种类型加以区分。使用全景片来确定单侧或者双侧第一恒磨牙的骨内异位情况。

EEM组和对照组在血统，年龄和性别等方面相匹配（表1）。所有的样本均为白种高加索人，在对照组中也有EEM发生的可能性。

所有样本均留取了原始记录模型。这些模型被用来分析上颌牙弓长度，上下颌牙弓宽度，牙列拥挤程度以及牙冠宽度，使用三维扫描仪（D800；3shapeA/S，丹麦哥本哈根；扫描时间，25秒；分辨率，双镜头，5百万像素；超高精度，<15微米）来取得数字模型。然后使用特定软件（3Shape OrthoAnalyzer^TM 2010；3Shape A/S）测定分析所得数字三维模型。

分析以下参数（图3）：

1） 第二乳磨牙的近远中（M-D）牙冠宽度，测量方法为记录数字模型上近中边缘嵴中点至远中边缘嵴中点之间的距离。

2） 第一恒磨牙的M-D牙冠宽度，测量方法为记录数字模型上近中边缘嵴中点至远中边缘嵴中点之间的距离。在EEM组，对于被第二乳磨牙远中阻生的第一恒磨牙来说，先将第二乳磨牙从模型上提取之后再测量。

3） 上颌及下颌的牙列拥挤程度，使用Tweed间隙分析法在数字模型上进行计算评估；对于恒牙严重阻萌的病例，使用Moyers预测表来计算其必需的间隙。

4） 上颌牙弓长度（A-PML），测量方法为从切牙乳头中点至双侧第二乳磨牙最远中点连线的距离，以腭中缝做为矢状牙弓平面。

5） 上下颌骨间横向骨关系，测量方法为记录乳牙的尖牙间距和磨牙间距。

上颌尖牙间距宽的测量为双侧上颌乳尖牙腭侧近中点之间的距离。上颌磨牙间距宽的测量为双侧上颌第二乳磨牙中央窝之间的距离。下颌尖牙间距宽的测量为双侧乳尖牙牙尖之间的距离。下颌磨牙间距宽的测量为双侧第二乳磨牙远中颊尖之间的距离。对前部牙弓间横向关系不调（ADID）的测量通过计算上下颌之间尖牙间距宽的差异得出。在正常人群中，下颌乳尖牙的牙尖正咬在上颌乳尖牙腭面的近中点上，因此，上下颌的尖牙间距应该是相等的。后部牙弓间横向关系不调（PTID）的测量通过计算上下颌磨牙间距宽的差异得出。在正常人群中，下颌第二乳磨牙的远中颊尖正咬在上颌第二乳磨牙的中央窝中，因此，上下颌的磨牙间距应该是相等的。如果上颌宽度小于下颌，则表明在上下两个牙弓间存在横向不调。

所有的数据均由研究者对研究样本采用盲法测量得出。

最后，两个研究组均通过全景片再次评估其它相关的牙颌异常。

统计学分析

在首次检查之后的五个月，有100例样本做了第二次检查，其中曾经被诊断为EEM的病例100%被再次确诊。这次检查同时对这100例样本再次重复了第一次所有包括影像学和留取数字模型并测量所有参数的操作。统计学分析采用社会学统计软件包（version13.0；SPSS Inc，芝加哥，伊利诺伊州，USA）。两组配对资料比较使用t检验，绘制Bland-Altman散点图进行评估，并使用Pearson相关性分析和线性回归分析加以证实（图4）。在测量时段间没有显著性系统误差（p>0.05），数字模型测量的方法学误差为0.3mm。使用Shapiro-Wilk检验做为常规检验。EEM组和对照组之间的M-D牙冠宽度，A-PML，ATID和PTID，以及上下颌牙列拥挤度统计学上的显著性差异使用独立样本t检验（p<0.01）。考虑到两个样本量的大小差异，对t检验的结果再使用Kruskal-Wallis检验加以确认。两组间其它牙颌异常发生率间的比较使用卡方检验Yates校正法。

结果

上颌EEM发生率为2.5%(1052样本共发生26例)，其中6例为单侧，20例为双侧，单双比为1:5。性别情况为20例男孩和6例女孩，男女性别比为5:1。

各组的所有测量参数统计学结果见表2。

牙颌特征

上颌第一恒磨牙牙冠尺寸EEM组（右侧12.1mm，左侧11.9mm）较对照组（右侧10.3mm，左侧10.2mm）更大，差异具有显著性（p<0.01）。而第二乳磨牙的平均尺寸也是EEM组（分别为右侧9.6mm，左侧9.5mm）比对照组（左右均为8.4mm）更大一些。

上颌骨骨性特征

EEM组的A-PML（21.3mm）较对照组（23.5mm）短小，差异具有显著性（p<0.01）。

EEM组的ATID和PTID（分别为-2.2mm和-3.5mm）较对照组（分别为0.3mm和-0.4mm）更大，差异具有显著性（p<0.01）。这一结果跟EEM组的上颌磨牙间距宽和尖牙间距宽（分别为36.9mm 和23.5mm）较对照组（分别为39.2mm和25.7mm）明显要小（p<0.01）的结果相符。两组的下颌磨牙间距宽和尖牙间距宽没有显著性差异。

牙列拥挤度

EEM组的上下颌牙列拥挤度（分别为-2.9mm和-1.3mm）均较对照组（分别为3.2mm和2.1mm）更高，差异具有显著性（p<0.01）。

其它牙颌异常

在EEM组和其它牙颌异常表现之间未发现有显著相关性（表3）。EEM组只有两例同时发生了上颌侧切牙异常，其中一例为缺如，另一例为过小牙。

讨论

在本研究的实验样本中，EEM的发生率为2.5%（1052个样本出现26例）。但是这个发生率反映的是发生在正畸患者群中的萌出异常而并非是正常普通人群的发生率。以往文献报道EEM的发生率在0.75-6%之间。这其中的数值变化差异可能跟不同研究纳选的样本数量有关。

本研究分析了上颌第一恒磨牙萌出异常病例样本的牙颌特征，发现其第二乳磨牙和第一恒磨牙的牙冠尺寸普遍比对照组的要大（p<0.01）。这一结果与Bjerklin和Kurol的发现相一致。他们还发现在单侧萌出异常的样本群中其正常萌出的磨牙尺寸比双侧均为正常萌出的磨牙尺寸要大。不过Pulver则认为单侧EEM组儿童其正常萌出侧的磨牙平均尺寸与双侧正常萌出的儿童磨牙平均尺寸没有差异。

Previous的研究分析了EEM人群第一恒磨牙的萌出角度。结果显示EEM组的萌出角度明显比对照组更偏向近中。但由于上颌第一恒磨牙萌出角度的测量是一个前瞻性的研究，因此本研究未能将此参数做为研究对象。

至于上颌颌骨特征，以往有学者提出上颌牙弓长度及上颌后部发育不足均与EEM有关。Canut和Raga提到EEM是上颌相较颅底后置的结果。而在本研究中，这方面的特征通过测量切牙乳头至上颌双侧第二乳磨牙远中连线间的距离来评估；EEM组的牙弓长度明显小于对照组（p<0.01）。

在牙弓横向径长差异方面，本研究结果表明在EEM组和对照组之间具有明显的上下颌骨横向不调，其中后部为-3.5mm，前部为-2.2mm，EEM组上颌前部宽度（23.5mm）和后部宽度（36.9mm）都比对照组更短。

ATID和PTID的发现表明上颌牙弓长度过短，而上下颌骨间前部及后部的差异结果也与EEM组上颌尖牙间距和磨牙间距短小相符合，提示EEM群体具有较为严重的上颌骨发育不足。

在本研究中EEM组表现了明显的上下颌牙列拥挤，与对照组有显著性差异（p<0.01）。这一结果与以往研究EEM和牙列拥挤之间关系的文献相一致，但以往的文献没有区别分析评估上下牙弓。我们推测在EEM群体中，上颌牙冠尺寸过大及颌骨发育不足的同时存在导致了牙列拥挤，同时也导致了EEM其它牙颌因素的受累。

我们的研究发现在EEM和严重的上颌牙列拥挤之间具有关联。有其它研究认为乳尖牙或者第一，第二乳磨牙早失预示着将会有牙列拥挤。同样，对于EEM患者来说，紧顶在第二乳磨牙远中根面的第一恒磨牙，也会导致前者的根吸收及过早脱落。

在我们的研究中，未发现EEM与其他牙颌异常之间具有关联，这表明局部的颌骨特征因素是EEM的发病机理，并且其中可能并不存在有潜在的遗传机制。这一发现也证实了一些学者关于EEM是由局部牙颌因素引发疾病的推测。Baccetti曾经调查研究了一个相当大的发育阶段人群样本的各种牙颌异常之间的相关性，在分析报告的七种牙颌异常中，与EEM有显著关联的只有两个，侧切牙过小和低位乳磨牙。作者特意强调了在EEM和其它牙颌异常之间缺乏显著的相关性，认为EEM的病因主要还是局部的颌骨因素引起。不过，Bjerklin等人认为牙齿萌出异常的原因有遗传的因素在起作用。他们研究了四种不同的萌出异常之间的关系，包括EEM，低位乳牙，上颌尖牙异位萌出以及前磨牙发育不全，并指出EEM与低位乳磨牙发生率升高和上颌尖牙异位萌出相关；这让他们假定其中具有遗传因素病因，并据此将这四种情况认为是某种不完全显性遗传性综合征的不同临床表现。Becktor等人猜想在EEM和尖牙异位萌出之间具有生物学相关性，这种尖牙异位萌出因为通常会损伤牙周膜而引起侧切牙的病理性吸收。本研究的局限性在于样本病例的选择。本研究的样本来自于计划做正畸治疗的人群，并且由于实验组的样本含量较小也会影响最终的结果。

结论

本研究得到的结论为EEM发生率2.5%。EEM与上颌第二乳磨牙和上颌第一恒磨牙牙冠过大，上颌发育不足，以及牙列拥挤明显相关。这些结果表明EEM是上颌牙弓短小和严重牙列拥挤的高风险因子。

编者按

上颌第一恒磨牙异位萌出是临床上比较常见的一种疾病。由于第一恒磨牙的正常萌出是直接关系到恒牙列是否能正常建合的“锁钥”，因此EEM对后期全牙列的咬合关系都有严重的影响。但非常遗憾的是，由于EEM没有明显的自主症状，很多情况下都是正畸科或者儿牙医生在检查其它口腔疾患的过程中发现的，有些病例甚至已经经历了几年的阻生而未能得到及时的治疗纠正。对于那些已经发现存在EEM的病例，每一个儿牙医生都应该在积极治疗，解除阻生的同时具有前瞻性的意识，对后续发生牙颌畸形的高风险可能告知家长，及时检查观察，进行干预或制定有效的治疗方案，以避免更严重的畸形或失去最佳的治疗时机。