目的：评价盆腔手术中骶前大出血的3种止血方法。 方法：回顾性分析2001年1月至2016年1月间在中山大学附属第六医院（9例）和解放军广州总医院一五七分院（2例）接受盆腔手术时出现骶前大出血（出血量超过300 ml）的11例患者的临床资料。术中止血方法包括纱布填塞压迫止血法（整体压迫）、图钉按压止血法（局部点压迫）和吸收纱布粘贴法（局部点压迫后采用医用胶将可吸收纱布粘合至出血部位），分析评价上述3种止血方法的止血效果。 结果：11例患者中男性10例，女性1例，年龄40~79（平均65.2）岁。直肠癌患者8例，骶前恶性肿瘤2例，直肠良性病变1例。术中出血量300~2500（中位数800）ml。2001—2012年期间，4例术中出血后采用纱布填塞压迫止血法，其中3例手术方式由计划的直肠前切除术更改为Hartmann手术；术后死亡3例，均死于慢性渗血以及感染导致的全身衰竭，另1例接受二次手术。2001—2012年期间，5例采用图钉按压止血法，成功止血3例，均按计划完成直肠前切除术，治愈出院；2例止血失败患者中1例改用纱布填塞压迫止血，后接受二次手术；另1例改用可吸收纱布粘贴法止血，治愈出院。2013—2016年期间，2例采用可吸收纱布粘贴法，止血成功后完成预定的直肠前切除术，治愈出院。 结论：纱布填塞压迫止血法是骶前大出血基本处理方法，图钉按压止血法和可吸收纱布粘贴法止血精准，无需更改手术方案，手术风险小；但图钉按压有止血失败的可能。 骶前大出血是盆腔手术、尤其是直肠癌手术中可能出现的严重并发症，其特点是出血量大、出血速度快、止血困难。目前，大多数临床外科医师由于经验不足，止血方法不当，常不能进行有效止血，常给术者带来极大困扰和心理压力。因此，精准有效的止血方法与技巧显得十分关键。笔者团队过去15年间遇到了11例术中骶前大出血的患者，先后采用了3种止血方法。现对其方法和技巧进行总结。 一、临床资料 3.临床资料 笔者团队于2001年1月至2016年1月15年间先后在解放军广州总医院一五七分院（2例）和中山大学附属第六医院（9例）救治了共计11例术中骶前大出血（出血量超过300 ml）病例，其中男性10例，女性1例，年龄40~79（平均65.2）岁。 11例患者中直肠癌患者8例，骶前恶性肿瘤2例，直肠良性病变1例。计划手术途径：开放手术8例，腹腔镜手术3例。计划手术方式：直肠前切除术（anterior resection，AR）9例，腹会阴联合切除术（abdominal-perineal resection，APR）2例。术中出血量300~2500（平均1 190）ml。 2.止血方法： 1．纱布填塞压迫止血法： 术中立即用盐水大纱布填塞骶前直至未见渗血为止，持续约30 min后完成后续切除手术。再小心依次取出盐水大纱布，待剩1块大纱布时，确认双侧髂内静脉无损伤后，更换为大块凡士林纱布依次压迫，纱布尾侧留置于切口外，分别做好标示并计数。 如果止血不满意，最好将AR术式改为Hartmann或APR术式，便于压迫止血。缝合部分腹部切口。术后7 ~ 10 d依次拨出凡士林纱布，注意再出血及骶前引流物情况。 2．图钉按压止血法： 术中立即用盐水大纱布填塞骶前直至未见渗血为止，持续约30 min后逐一取出盐水大纱布，待剩1块大纱布时，小心取出，观察出血大致位置。明确为骶前大出血后将大纱布更换为折叠小纱块压迫，无出血后基本确认出血部位，这样就将整体盲目压迫改为局部点压迫。将消毒好的图钉对准出血点，迅速取出小纱块并按压图钉。 如止血未完全控制，可继续按压图钉2 ~ 3枚，一般可止血。如按压图钉失败或止血不满意，需改用其他方法或大块凡士林纱布填塞压迫止血。 3．吸收纱布粘贴法： 前期压迫止血处理同图钉按压止血法，完成整体盲目压迫并改为局部点压迫后，迅速将小纱块点压迫换为同面积2 ~ 4层可吸收止血纱布（数字纱，缓溶；美国强生公司）进行点压迫。 确认无出血后，吸干止血纱周围渗液，用医胶滴注在止血纱四周边缘，2 min后粘合牢固，松开压迫，再依次向纱布中央滴注医用胶完成粘贴止血。不放心时可加覆1层止血纱并用医用胶粘合。止血成功后完成后续手术操作。 二、结果 本组11例骶前大出血患者术中出血量300 ~2 500（中位数800）ml。 采用纱布填塞压迫止血法4例为2001年至2012年收治者，其中直肠癌2例，直肠溃疡伴出血1例，骶前脂肪肉瘤1例。术前计划行AR手术的3例患者术中均改为Hartmann术式；另1例计划行腹腔镜APR手术，术中中转开腹。术后死亡3例，均死于慢性渗血以及感染导致的全身衰竭；另1例接受二次手术治疗。 采用图钉按压止血法的5例患者为2001年至2012年收治者，其中直肠癌4例，骶前恶性神经鞘瘤1例。成功止血3例，均顺利完成计划的AR手术，无一例死亡。止血失败的2例患者中，1例改行盐水纱布填塞压迫止血，后接受二次手术；另1例改医用胶封堵法止血，治愈出院。 采用吸收纱布粘贴法2例，均为直肠癌患者，为2013—2016年期间收治者。计划行腹腔镜AR手术，术中中转开腹。术后治愈出院。 三、讨论 由于骶骨前组织及静脉丛独特的解剖结构，盆腔手术一旦损伤骶前静脉丛，极易出现大出血，且止血困难。文献报道，骶前大出血的发生率约为9%，病死率高达48%。一旦发生骶前大出血，精准有效的止血方法与技巧十分关键。骶前大出血的止血方法有纱布填塞压迫止血法、图钉或钛钉按压止血法、游离肌块电凝法、游离肌片缝合法、缝合或结扎法、电凝法、医用胶封堵法，甚至还有结扎双侧髂动静脉法等，每种方法各有优点。 纱布填塞压迫止血法是骶前大出血经典方法，20世纪90年代前大多采用此法。由于该方法操作简便，止血效果确切，常被认为是处理骶前大出血的首选措施之一，同时也是其他止血方法失败后的最终选项和保障。 但由于该法因压迫止血需要，常需将AR术式改为Hartmann或APR术式，给患者带来更多的治疗负担；而且存在因患者术后躁动导致压迫松动和去除纱布后再出血的风险。本组5例纱布填塞压迫止血患者术中出血800 ~ 2 500 ml，4例由计划的AR手术改为Hartmann手术，3例因慢性失血及感染等导致全身衰竭死亡。我们体会，纱布填塞压迫止血法术中止血效果可以肯定，但由于对出血区域或出血点针对性不强，术后存在再出血可能。 图钉按压止血法由于操作简单，在国内外应用较广泛。但坚硬的骶骨骨质及操作空间限制了该方法的操作，有失败病例报道。本组5例图钉按压止血患者，出血量500 ~ 1 800 ml，成功止血3例，均完成预定术式。我们体会，图钉按压止血法针对出血点或出血区域止血效果肯定，无需更改手术计划，一期治愈，但存在不成功的可能；另外，图钉长时间留置在体内是否带来不良反应，还需进一步研究。 吸收纱布粘贴法用于骶前大出血的止血文献报道较少。Zhang等报道，骶前大出血患者应用医胶直接粘合出血部位，止血效果满意。本组3例（包括图钉按压止血失败改用吸收纱布粘贴止血的1例患者），出血量300 ~ 500 ml，全部成功止血。我们体会，吸收纱布粘贴法操作简单、快速、易行，针对出血点或出血区域止血确切，无需更改手术计划，亦无需替代止血方法。 综上所述，纱布填塞压迫止血法是骶前大出血基本处理方法，之后可选用图钉按压或电凝等其他针对出血部位的止血方法，吸收纱布粘贴法方法更显简单、快速、易行，是应对骶前大出血行之效的方法。
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