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《四圣心源》 是一部清代著名医家黄元御所 著的综合性医著, 其以基础理论总括其临床之论 述, 以临床病证之理法方药印证其基础理论, 前 后融贯, 相辅相成, 相得益彰, 而成完璧 [1] 。黄氏 推崇 “四圣” 之学, 在 《四圣心源自叙》 开篇即指 出:“医有黄帝、 岐伯、 越人、 仲景, 四圣之书, 争光 日月” , “玉楸子 (黄元御别号) 悯后世作者不达其 意, 既解 《伤寒》 《金匮》 , 乃于己巳二月, 作 《四圣 心源》 , 解内外百病, 原始要终, 以继先圣之业” 。 其学术见解独到, 论点精辟, 理论和临床应用价 值颇高。 遗精是指不因性活动而精液自行频繁泄出的 病证 [2]。其中有梦而遗精者, 名为 “梦遗” ; 无梦而 遗精, 甚至清醒时精液流出者, 名为 “滑精” 。目前 认为本病的发生多与欲念不遂、 恣情纵欲, 或劳心 太过、 心肾不交, 或饮食不节、 湿热内生, 或情志抑 郁、 肝失疏泄等诸多因素有关, 其基本病机为肾失 封藏, 精关不固 [3] 。而黄元御恪守 “治病必求于本” 的中医理念, 认为此病之本为土湿阳衰, 标为心肾 失交、 肝失疏泄。现就 《四圣心源 ·劳伤解 ·精 遗》 中治疗遗精的学术思想进行如下浅析, 以飨同 道。 1 黄元御对遗精之病机的认识 1.1 遗精之根源为土湿阳衰 黄元御云:“精不交神, 乃病遗泄, 其原由于肝 脾之不升” , 而后又云:“土湿阳衰, 生气不达, 是以 木陷而不升” 。可见, 肝脾不升实由土湿阳衰所致, 土湿阳衰正是遗精发生之根源。不过, 值得指出的 是, 上述 “土湿阳衰” 之 “阳” 系指 “脾阳” [1] 。至于 土湿阳衰致病之说, 黄氏在其 《长沙药解 ·茯苓》 中明言:“凡内伤诸病, 如气鼓水胀, 咳嗽痰饮, 泄利 淋浊, 吐衄崩漏, 瘕疝带下, 黄疸消渴, 中风癫狂, 惊 悸遗精, 反胃噎膈, 泄秽吞酸, 骨蒸毛热, 闭经绝产, 霍乱腹痛, 伤风 齁 喘, 种种幻怪, 百出不穷, 究其根 源, 悉缘土湿” , 其在 《四圣心源 ·湿病根源》 中又 云:“人之衰也, 湿气渐长而燥气渐消, 及其病也, 湿 盛者不止十九, 燥盛者未能十一。阴易盛而阳易衰, 阳盛则壮, 阴盛则病, 理固然也” 。黄元御在描述木、 土和水三者关系时说道:“乙木之升, 权在己土, 木 生于水, 而实长于土, 土运则木达, 以脾阳升布, 寒去 温回, 冰泮春生, 百卉荣华故也。盖戊土西降, 则化 辛金, 北行则化癸水, 己土东升, 则化乙木, 南行则化 丁火, 金水之收藏, 实胃阴之右转, 木火之生长, 即脾 阳之左旋也” , 强调了后天脾胃在人之生理中的重要 《四圣心源》 治疗遗精学术思想探讨 赵凡 1, 张春和 2, 陈文慧 1 (1. 云南中医学院基础医学院, 云南 昆明 650500; 2. 云南省中医医院, 云南 昆明 650021) 摘 要:《四圣心源》 是一部清代著名医家黄元御所著的综合性医著, 其治疗遗精有独到的学术思想。黄元御 恪守 “治病必求于本” 的中医理念, 认为此病之本为土湿阳衰, 标为心肾失交、 肝失疏泄, 治疗上黄氏以扶脾阳和泄 水湿之邪为基础, 兼顾交通心肾、 疏肝解郁, 并分别拟定了内治和外治法的方药, 对于指导现代临床具有重要意义。 关键词:四圣心源; 黄元御; 遗精; 学术思想 中图分类号:R697 文献标志码:A 文章编号:1673-842X (2015) 09- 0133- 03 收稿日期:2015-01-10 基金项目:国家中医药管理局 “十二五” 重点建设学科; 云南省 “十二五” 优势重点学科中西医结合学科建设资助项目 (30160800101) 作者简介:赵凡 (1989-) , 男, 江苏南通人, 硕士研究生, 研究方向:经方与时方治疗男科疾病。 通讯作者:陈文慧 (1963-) , 女, 云南昆明人, 教授, 学士, 研究方向:经方与时方治疗外感与内伤疑难病证的 134 辽宁中医药大学学报 17卷 地位，脾可升清胃可降浊乃人体“阴平阳秘”状态的根本保障。并且，黄氏在《长沙药解·茯苓》中还指出：“水火之交，全赖乎土”，在《四圣心源·劳伤解·中气》中云：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁”，那么，若是脾土被湿所伤，进而脾阳亏损，则必将影响水火之交和肝木之升，从而产生心肾失交及肝失疏泄的病机，而遗精之征则将成为病人外在之表现。因此，黄元御认为遗精之根源为土湿阳衰实乃真知灼见。 1.2 心肾失交、肝失疏泄乃遗精之标如上所述，黄元御认为心肾失交、肝失疏泄与 土湿阳衰关系密切。而心肾失交和肝失疏泄又是如何导致遗精的？笔者认为当从心、肾、肝之间的生理、病理联系结合黄元御之说阐明。生理状态：从心肾关系角度言之，心主神，肾藏精，神全可以益精，积精可以全神。心肾相交，精神互用，乃人体之生理调和状态的体现，诚如黄元御所言：“精藏于肾而交于心，则精温而不走”。从心肾肝三者关系角度言之，应是癸水温暖，乙木得生；乙木生发，升而不已，丁火得生。故黄氏有云：“木火生长，阳气发达，阴精和煦，故不陷流。”病理状态：一者心肾失交，水火未济，心火炎于上，肾水寒于下；二者“水寒不能生木，木气下郁”，肾肝在五行相生中为母子关系，现肾水因寒而不能生肝木，则肝木生发无力，疏泄失常而气郁于下。总之，原有的生理状态被打破，则有可能发生遗泄。 1.2.1 心肾失交致遗精 黄元御提出“精不交神，乃病遗泄”，心肾失交必然影响心、肾的生理功能，导致心主神明不利，肾主藏精失司。心为君火居上，为一身之主宰，人的精神意识、思维活动莫不由心主宰，当然也包括人的生殖功能在内。喻嘉言有云：“心为情欲之府”，张景岳亦云：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心”，肾为相火，君火一动，相火随之亦动，临床所见之心火引动相火之梦交、遗精、见色流精，即属此类[4]。1.2.2 肝失疏泄致遗精 黄元御在谈及遗精的发生时提出：“遇夜半阳生，木郁欲动，则梦交接，木能疏泄而水不蛰藏，是以流溢不止也”，木曰曲直，肝木以疏泄为性，恶抑郁欲疏泄，此时肝木生发之力受遏，而于郁而欲动之时发生梦遗，此后，肝木虽得发舒，肾精却失藏而流溢不止。而后黄氏又提到一种“甚有木郁而生下热，宗筋常举，精液时流”的情况，此种遗精虽较前之梦遗更为严重，并兼有热象，然而实际上仍为木郁生热所致，但是有医家见到阴茎纵挺不收，即视为相火偏旺之征，用知母、黄柏类苦寒之品泻之，黄氏评此举乃“庸工”所为，“是益其癸水之寒，而增其乙木之陷也。” 2 遗精之治疗原则 对于遗精的治疗，黄元御遵循调理脾胃、顾护 中气、升清降浊、兼及四维[1]的原则。黄氏强调调理中土，认为脾升胃降恢复正常，方能龙虎回环，阴平阳秘，而使疾病得愈。遗精根源既定，则治疗原则亦出，即扶阳抑阴，具体说来便是以扶脾阳和泄水湿之邪作为治疗遗精的大法。黄元御“扶阳抑阴”之思想的建立一是受到“四圣”之学的影响外加自己的 临床体会所得，二是由于非常反感寒凉药物滥用的 现象，其于《四圣心源·劳伤解·阳虚》曰：“后世医书乖讹，乃开滋阴之门，率以阳虚之人而投补阴之药，祸流今古，甚可恨也”。因此，黄氏在精遗篇中不忘提到：“乙木之升，权在己土，木生于水，而实长于土，土运则木达，以脾阳升布，寒去温回，冰泮春生，百卉荣华故也”，更言：“人知壬水之失藏而不知乙木之不生，知乙木之不生，而不知己土之弗运，乃以清凉固涩之品，败其脾阳而遏其生气，病随药增，愈难挽矣。”以强调脾阳之重要性，滥用寒凉之危害性。 3 遗精之具体治疗方法 治疗方面，黄元御提供了内治与外治两种方法 以应对不同的情况。 于内治一端，黄氏拟定“玉池汤”，药物组成为甘草二钱，茯苓三钱，桂枝三钱，芍药三钱，龙骨二钱，牡蛎三钱，附子三钱，砂仁（炒，研，去皮）一钱（煎大半杯，温服）。黄氏深谙仲景之学，此方乃由《金匮要略方论·血痹虚劳病脉证并治第六》中桂枝加龙骨牡蛎汤化裁而得，其易大枣、生姜为茯苓、附子、砂仁三味。黄元御以甘草、茯苓培土泄湿，桂枝、芍药疏肝清风，附子、砂仁暖水行郁，龙骨、牡蛎藏精敛神，纵观全方，黄氏在扶脾阳、泄水湿的基础上亦做到交通心肾、疏肝解郁及暖水生木，最终则“水土暖燥，木气升达，风静郁消，遗泄自止”。在用药特点方面，必须指出，黄氏对于桂枝的认识是较为独到的，在《长沙药解·桂枝》中他说道：“……入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆……”。而后，黄元御还提到“湿旺土郁，而生下热”的处理方法，“倍茯苓、白芍，加泽泻、丹皮”，以此“泻脾湿而清肝热”，并再次告诫“不可谬用清凉滋润，败其脾肾之阳”，为何黄氏屡次强调，有何深意？其实，黄氏认为遗精自会导致肾精的遗失，而肾藏中阳根寓于肾精之内，久遗必致阳根外泄，久而久之，“水愈寒而土愈湿”。并且，他提到：“未有失精之家，阴虚而生燥热者”，失精之家，精泄阳损，燥热何来？即使有“热象”，也为肝木久郁所生，见解甚是高明。 可贵的是，黄元御亦给出外治救急之法，用“灵雪丹”研涂于龟头上以救“遗泄不止，势在危急”，待“一夜不走，肾精保固”后“徐用汤丸”。“灵雪丹”药物组成为甘草、薄荷、甘遂、朝脑、阳起石、紫苏叶各三钱，另在制作过程中还会“入麝香少许，研细，蟾酥少许，人乳浸化，葱涕，官粉”，最后“粉蜜为丸，绿豆大，磁瓶封收”。待要用时，“津水研半丸，掌上凃玉麈头”，而后若是感到龟头苏麻，便是药力透彻的表现。黄氏赞此法“秘精不泄，甚有良功”。 4 结语 遗精可分为生理性和病理性。青壮年可由于肾 精充足而发生生理性遗精，频度在每月1~3次，偶尔稍多或稍少，但不伴有全身不适；若遗精次数过频，每月4次以上，甚至有正常性生活的同时仍可频繁遗精，严重者一有性冲动即泄精，多伴有全身不适症 状，此乃病理性遗精[4] 。西医对此症的治疗效果不显著，也很少有特效药的报道，而运用中医中药治疗遗精则显示出优势[5]。 黄元御精研“四圣”之学，结合自己在临床上的 135 第17卷 第9期 2015 年 9 月 辽宁中医药大学学报 JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM Vol. 17 No. 9 Sep .，2015 淤胆型肝炎是由多种原因引起的肝细胞和（或） 毛细胆管胆汁分泌障碍，导致部分或完全性胆汁阻滞为特征的综合征。主要见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。其临床指标重、症状轻，以皮肤黄染伴瘙痒、大便颜色变浅为主要特点，虽预后较好，但治疗难度大，目前临床尚无较理想药物，中医中药在该领域具有特色，现将其研究综述如下。 1 理论探讨 淤胆型肝炎当属祖国中医“黄疸”“瘀黄”“黑疸”范畴，马王堆汉墓医学帛书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》为有关黄疸病的最早记载。《黄帝内经》明确了黄疸主症：“目黄”是黄疸病有鉴别 意义的症状，指出黄疸病位主要为脾胃。《伤寒论》进一步明确了黄疸的病因病机，将病因归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪，认为湿邪是黄疸病的关键致病因素，重视小便不利。从《金匮要略》中“黄家所得，从湿得之”“诸病黄家，但利其小便”的记载也可以看出，仲景诊断黄疸病时，对“小便不利”特别重视，确立了黄疸“祛湿清热，通利二便”的基本法则。对黄疸的诊断既继承了《内经》的某些基本要素，又特别重视小便症状，这一点是仲景对黄疸病诊断的发展，对后世医家影响颇大。宋金元时期，黄疸辨病更加细致入微，阴黄理论开黄疸分阴阳之先河，《阴黄证中医药治疗淤胆型肝炎研究进展及展望 杨利超1，魏芯芯1，张传涛2，邢静1，樊延宏3，冯全生1 （1. 成都中医药大学，四川 成都 610075；2. 成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075； 3. 北京中医药大学东方学院，河北 廊坊 065001） 摘 要： 淤胆型肝炎是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾病，临床治疗难度大。笔者试从理论探讨、临床研究、动物实验三个方面，系统分析其病因、主证以及辨证治疗原则及方法，以阐述中医中药对本病的特色和优势。 关键词：中医药；淤胆型肝病；综述 中图分类号：R575.1 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2015) 09- 0135- 03 收稿日期：2015-01-15 基金项目：国家“十二五”科技重大专项项目（2012ZX10005001）；国家自然科学基金资助项目（81072718）；四川省科技支撑计划资助项目 （2010SZ0047）作者简介：杨利超（1987-），男，河北邯郸人，2012级硕士研究生，研究方向：温病及中医药防治肝病的临床与研究。通讯作者：冯全生（1971-），男，四川重庆人，教授，博士，研究方向：温病学和中医肝病的研究。 体会，提出了对于病理性遗精病因病机及治法用药的独到见解。综上而言，《四圣心源·劳伤解·精遗》阐示了遗精病机之本在于土湿阳衰，标为心肾失交、肝失疏泄，治疗上则以扶脾阳和泄水湿之邪为基础，兼顾交通心肾、疏肝解郁。黄氏之说尊古不泥古，认识疾病视角独到，见解深刻，遵循《素问·阴阳应象大论》中“治病必求于本”的思想。此说对于指导现代临床上如何诊治遗精具有重要的意义，当然，我们在临证之时切忌生搬硬套，“辨证论治” “四诊合参”才是中医治病的不二法则。◆
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