|
股骨转子下骨折约占髋部关节外骨折的5%-20%，受累人群呈双峰分布，多发生于老年患者和年轻患者，前者多由低能量创伤造成，而后者主要由于高能量创伤。由于股骨转子下的特殊解剖及生物力学等因素，使得转子下骨折的复位和稳定固定成为难题。复位不良、内翻畸形、骨折不愈合、再手术风险发生率较高。 环扎钢丝/钢缆可以辅助骨折复位，提供内侧支撑，但也有很多学者认为置入钢丝时的剥离会增加血供的损伤和感染的风险。但近期的一些研究表明环扎钢丝并不会破坏血供，而且可以提高生物力学性能。在2017年8月的J Orthop Trauma 杂志上就介绍了一些微创钢丝环扎在转子下骨折髓内钉固定中的一些技巧和临床疗效。现摘要编译如下。 患者仰卧于可透视手术床上，单边截石位患肢牵引，牵引患肢和进行透视下闭合复位。如果复位困难，则在骨折端外侧做5cm左右的纵形小切口（图1）。剥离筋膜和股外侧肌直至股骨，不要剥离骨膜。在单纯横行骨折、长斜型骨折、螺旋形转子下骨折中尝试按照Asfari介绍的方法使用复位钳辅助复位。但是对于多个骨折块的、粉碎的转子下骨折、转子间骨折延伸到转子下的骨折，可能需要使用多个复位钳和扩大手术切口，但也不一定能够很舒服的进行操作和骨折复位。这时就需要使用钢丝环扎。 图1 一例老年女性转子下骨折钢缆辅助复位的透视影像。A 闭合情况下透视影像，通过放置不透X光的器械（如手术剪）来确定切开位置。B 通过绕丝钳置入钢缆 C D 单纯使用钢缆复位后的正侧位透视 E F 完成固定后的正侧位透视 使用复位钳维持主要骨折块的稳定，以利于置入钢丝/钢缆进行复位。使用2mm系统的Dall-Miles钢缆系统（Stryker系统）或者其他的钢缆系统和钢丝。当骨折基本复位后，置入钢缆，钢缆绕丝钳从股骨前方平行股骨置入，然后将绕丝钳顶端绕向股骨远端，注意维持绕丝钳顶端始终接触骨质以避免神经血管损伤（图2A和B）。 图2 平行股骨纵轴沿股骨前表面置入绕丝钳，注意保持绕丝钳顶端紧贴骨面。A 术中照片 B 模型照片 剥离肌肉以利于显露绕丝钳顶端（图3A和B）。不要损伤股动脉的穿支。然后通过绕丝钳穿入钢丝/钢缆（图1B），在透视下进行手法复位后收紧钢缆（图1C和D）。在复杂的病例中，有时需要置入多根钢缆和复位钳进行复位，可能需要较长的手术切口。收紧钢缆时需要细致小心以避免骨质劈裂。进行正侧（轴）位的透视以确保无内翻畸形和旋转畸形（图1C和D）。完成骨折的解剖复位和固定后就可以按照常规进行髓内钉固定。作者采用的是Gamma钉和Charfix钉。在取得骨折复位和钢丝患者固定之前不要进行髓内钉的操作。当正确置入髓内钉之后，如果有必要，为了方便置入头颈螺钉可以调整钢缆位置。作者的经验认为复位钳会影响头颈螺钉的置入，而环扎的钢缆却很少出现这种情况。 图3 通过绕丝钳置入钢缆 A术中照片 B 模型照片 不建议完成髓内钉固定后拆除钢缆，因为那样会造成长斜行骨折块的“重新弹开“（spring open）。生物力学显示，钢缆环扎可以改善股骨内侧的稳定性。完成整个固定过程后再次进行透视确保复位和内固定位置（图1E和F）。 在2009年1月至2012年12月之间，作者在90例骨质疏松性转子下骨折患者中使用了髓内钉固定。其中60例闭合复位，30例在无法闭合复位情况下采用了上述微创钢缆环扎技术，其中2例患者使用了多枚钢缆（图4）。两组患者在年龄、性别、患侧、骨折类型、ASA评分、1年死亡率方面并无统计学差异。 图4 使用两段钢缆进行复位固定的转子下骨折。A术前 B术后 钢缆环扎组患者的手术时间要大于闭合复位组，平均长16分钟。但他们的住院时间反而要比后者短2天。同时，钢缆环扎组的复位效果也要明显优于后者。钢缆环扎组的骨折平均愈合时间为4.4个月，后者是6.9个月。并发症发生率方面，闭合组发生率9例并发症，钢缆环扎组是1例，但并无统计学差异，分别是15%和3.3%。两组患者均未出现感染。钢缆环扎组也无血管损伤。 综上所述，微创钢缆环扎技术可能具有的优势在于： 1. 辅助术中复位。 2. 提高复位质量。 3. 增加生物力学稳定。 4. 减少住院时间。 5. 减少骨折愈合时间 6. 并发症发生率较少。 |
|
|
