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导读 近年来，尽管血液透析(hemodialysis，HD)技术有了很大的进展，但是血液透析中低血压(intra- dialytic hypotension，IDH)的发生率仍高达20％～30％。美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南(kidney disease outcomes quality initiative，K/DOQI)指南提出，IDH是指HD过程中大于2次以上测定的收缩压较透析前降低≥20mmHg，或者平均动脉压下降≥10mmHg，同时伴有临床事件的发生需要干预。随着HD患者老龄化，高血压和糖尿病肾病患者的增加，IDH的发生率亦有增加趋势。南京医科大学附属明基医院肾脏内科季大玺教授等，对透析中低血压的发病机制、治疗和预防等进行了详细综述，研究成果《透析中低血压的管理》一文发表于2017年《中国血液净化》杂志，下面对此进行简要介绍。  1 血液透析中低血压的诱因及危害 1.1诱因 研究表明，IDH诱因包括：①年龄>60岁。②伴发病：如心脏病、糖尿病、血管炎、严重贫血、低蛋白血症等。③HD过程中进食：迷走神经-胃肠血管舒张-血流重新分布-低血压。④高超滤量。⑤低钠浓度透析液。⑥醋酸盐透析液。⑦透析液温度过高。 1.2危害 IDH增加HD患者死亡率。Zager等对5433例HD患者观察4年，发现透析后收缩压<110mmhg (1mmhg=""><100><> 2 血液透析中低血压的发病机制 2.1 有效循环血容量减少 IDH最主要的机制是由超滤所致的有效循环血容量突然减少。干体质量估计错误，使预计脱水量过多；当超滤过多或超滤速度过快，使超滤率大于毛细血管再充盈率，而血管收缩反应性低下，从而引起有效循环血容量不足，心脏灌注及心输出量下降而发生低血压。普通人血浆约2.8L，血浆水分约2.5L，在高超滤量状态下，将有2～5L液体在3～5h内被超滤，相当于血浆水分的1～2倍。多项研究均表明，过度的透析间期体质量增加可以显著的增加患者的IDH发生率及死亡率。 2.2 自主神经功能紊乱 HD患者自主神经病发生率大于50％，也是IDH的原因之一。交感神经系统在调节血压中发挥重要作用。正常情况下，当有效循环血容量减少后，刺激颈动脉窦和主动脉弓上的压力感受器，通过交感神经兴奋，使循环系统血管阻力增加，维持血压平稳。HD患者低血压发生前，交感活性增加，但是当发生低血压时，交感活性反而降低，同时发生心率降低、心脏指数下降、静脉回流降低，其机制尚不十分清楚，其中可能有腺苷的作用。 2.3心脏因素 HD患者都存在着不同程度的左心室功能减退，透析中由于血流动力学发生改变，可出现心率加快，平均动脉压不稳定，这与患者原有左心功能状态、血压及容量等变化相关。有研究发现，左心室肥厚的患者心肌耗氧量增加，更易发生IDH，IDH引起的心肌缺血、心律失常也加剧了心肌重构，二者相互促进，形成恶性循环。当IDH发生时，心脏指数明显下降，但是血容量和外周阻力基本稳定，说明IDH的主要原因是心脏指数下降，心脏充盈不足可能是其重要因素。正常情况下，血液大量储存于静脉系统，当血压下降时，血管活性物质分泌，引起交感兴奋、动脉收缩，这将降低毛细血管床扩张压力，加快静脉系统血液回流心脏。以上环节中最重要的是对静脉系统的影响，其中尤其重要的是内脏静脉血管系统，这也是为什么透析中进食可以诱发低血压的原因。正常情况下，透析中腹部血容量降低，但是发生低血压的患者，没有发生这一现象。 2.4 透析液相关因素 IDH发生频率和透析液钠浓度，血浆钠浓度及钠梯度显著相关。有人对17例IDH患者观察1年，7例发生1次，4例发生2次，4例发生3次，1例发生8次，1例发生9次，结果表明高钠透析液可降低IDH发生。钠梯度升高和超滤量及血压升高呈正相关：钠离子主要存在于细胞外液中，通过高钠透析，可增加超滤量。如果血容量下降在机体代偿范围内，细胞内液向细胞外迅速转移，并不会出现低血压。但是当超滤量过多或过快，导致血容量下降超过机体代偿能力，就可能发生低血压，所以防止过度超滤很关键。当透析液温度较高时，患者的皮肤血管反射性扩张，尤其在HD后期，由于皮肤血管突然开放使皮肤静脉容量增加，外周血管阻力下降，从而导致血压下降。有研究发现，透析液温度35℃时，患者低血压发生率更低。透析液温度每增加1.1℃，IDH的发生率会增加3倍。HD过程中，血液与透析膜直接接触，相互作用，使机体出现一系列的变化并引起各种并发症，这些与透析膜生物相容性有关。生物相容性差的透析膜激活补体可引起低氧血症，也易于发生低血压。 2.5其它 有分析认为HD患者的血浆精氨酸加压素(argininevasopressin，AVP)水平明显高于健康人群，但透析过程血浆AVP水平升高并不明显，可能是IDH发生的病理生理基础。透析前或透析中服用降压药或镇静剂、透析液钠浓度过低和透析液温度过高、尤其是容量依赖性高血压患者，均可以引起血管扩张，外周血管阻力下降，从而诱发IDH。透析合并败血症、失血(透析管道出血、内脏出血)、溶血及心包出血等也易并发IDH。 来源：高占辉, 刘静, 季大玺. 血液透析中低血压的管理[J]. 中国血液净化, 2017, 16(5):293-296. |
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