|
颅颈交界区的稳定性主要靠其复杂的韧带结构维持，其中翼状韧带主要负责上颈部的轴向旋转及侧屈活动[1]，其损伤常造成寰枢关节不稳，寰枢椎旋转脱位可导致颈髓压迫和椎动脉损伤，严重者危及生命。然而，寰枢关节不稳的准确诊断一直以来主要依靠测量寰椎前弓与齿状突间隙、寰椎侧块与齿状突间隙以及寰枢椎间旋转角度来间接判断颈椎稳定性。这些方法因易受投照角度、患者体位及测量者主观因素的影响，重复性较差。临床工作认为翼状韧带损伤的诊断更具实用价值。MR技术被誉为是韧带成像的金标准[2]，尤其质子密度加权成像(proton density weighted image,PDWI)在颅颈交界区韧带成像中具有明显的优势[3,4]。笔者通过高分辨率PDWI对颅颈外伤患者进行翼状韧带成像，再通过影像特点进行韧带损伤分度，随访其治疗效果，旨在提高影像诊断在制定颈椎外伤诊疗方案中的价值。 一、一般资料 筛选我院由急诊收治入院的头颈部外伤患者进行高分辨率PDWI成像，入选标准为有明确的颅颈交界区外伤史，并且受伤时间在1周以内。无颅底及颈部手术史，无MRI检查禁忌证，如安装心脏起搏器、体内金属异物等。共109例患者入选，其中男74例、女35例，年龄17～74岁，中位年龄46岁。患者皆有不同程度颈痛，40例合并头颈旋转受限，15例头颈部完全不能转动；54例合并枕大神经区疼痛，其中17例伴有头颈旋转障碍。 二、检查方法 应用3.0 T超导MR（美国GE公司生产）对109例患者行翼状韧带高分辨率PDWI成像，使用头颈联合线圈。扫描序列PDWI，TR 2 150 ms、TE 15 ms,层厚1.2 mm，层间隔0.3 mm，矩阵512×512，FOV 200 mm×200 mm。扫描方向：冠状面、矢状面、横轴面及斜冠面（与冠状线呈20°～30°），成像时间41～49 s。扫描范围，前至寰椎前结节，后至椎管中部，上至枕骨斜坡基底部上方约1 cm，下至枢椎体下缘。 三、资料分析 翼状韧带损伤的MR诊断与分度由2名资深骨骼肌肉系统放射专家共同商讨完成。Ⅰ度损伤MR表现为韧带内出现局限性条状或斑片状高信号，未及韧带边缘，常伴骨挫伤、寰枢椎半脱位、咽喉壁及颈背部软组织水肿等间接征象。Ⅱ度损伤表现为韧带内出现斜行或横行高信号，远端达韧带边缘（说明韧带存在部分撕裂），常伴硬脊膜漏、齿状突骨折、关节半脱位、脊髓损伤等间接征象。Ⅲ度损伤表现为韧带撕裂大于韧带横径的1/2或完全断裂，主要位于韧带基底部，韧带回缩，部分信号消失，被周围组织及水肿信号充填，常伴Ⅰ、Ⅱ度损伤的间接征象。 四、治疗及随访 临床医师参照MR显示的韧带损伤程度制定治疗方案。Ⅰ度损伤患者采取保守治疗。Ⅱ度损伤并头颈旋转受限者采取保守治疗，头颈完全不能转动者采取手术治疗。Ⅲ度损伤采取手术治疗。保守治疗为卧床制动或行颌枕牵引，手术治疗的方法是进行环枢椎融合。分别于治疗后3、6个月进行随访，随访内容包括常规临床检查、患者临床症状及颈部运动功能恢复情况、影像检查（保守治疗的MR检查和手术治疗的DR检查）。 治疗效果判定标准为：保守治疗者随访期内临床症状渐进性缓解，6个月时MR成像病灶不同程度缩小或消失，认为恢复良好，随访期内临床症状渐进性加重，认为病情进展；手术治疗者主要通过患者临床症状、颈部运动功能恢复情况及DR复查寰枢关节稳定情况判定。 一、韧带损伤的高分辨率PDWI表现及分度 109例中，78例韧带无损伤，31例出现不同程度的翼状韧带损伤。 Ⅰ度翼状韧带损伤18例（图1，图2，图3，图4），MR表现为韧带内出现局限性斑片状或条状高信号，走行与韧带长轴一致，17例异常信号位于韧带两端，1例位于韧带体部。18例中，17例伴随有间接损伤征象，其中2例伴有寰枢关节失稳，4例伴有咽后壁血肿，4例伴有椎体骨折，1例伴有硬脊膜外渗出，2例伴有脊髓损伤，1例同时具有寰枢关节失稳、咽后壁血肿及脊髓损伤，1例同时有咽后壁血肿、椎体骨折及硬脊膜外渗出，2例同时有寰枢关节失稳、咽后壁血肿、椎体骨折、硬脊膜外渗出及脊髓损伤。 Ⅱ度翼状韧带损伤9例（图5，图6，图7，图8），MR表现为贯穿韧带的斜行或横行高信号，病灶边缘模糊，高信号面积未超过韧带截面的1/2。其中7例高信号位于韧带两端，2例位于韧带的中间1/3段。9例均伴有寰枢关节失稳征象，同时4例还伴有咽后壁血肿及椎体骨折，2例伴硬脊膜外渗出及脊髓损伤，1例伴有椎体骨折及脊髓损伤，2例伴咽后壁血肿、椎体骨折、硬脊膜外渗出及脊髓损伤。 Ⅲ度损伤4例（图9，图10，图11，图12），MR表现为高信号面积超过韧带截面1/2，局部韧带回缩。4例均伴随有寰枢关节失稳、咽后壁血肿、关节构成骨挫伤或骨折及脊髓损伤，其中2例还伴有硬脊膜外脑脊液渗出。 二、治疗和随访 78例MR诊断韧带无损伤，其中41例临床失访，余37例临床间断随访6个月，临床症状均逐渐缓解。Ⅰ度翼状韧带损伤的18例患者均接受了保守治疗，5例失访，余13例临床症状逐渐缓解，保守治疗6个月时PDWI的高信号不同程度缩小或消失。Ⅱ度损伤患者3例进行了保守治疗，6例采用寰枢椎融合术，其中2例接受保守治疗患者在随访期内临床症状逐渐加重，保守治疗3个月后改行手术治疗，术后间断随访6个月，恢复良好。余7例临床恢复良好，6个月时PDWI的高信号不同程度缩小或消失。Ⅲ度损伤的4例患者均接受颈椎内固定术或环枢椎融合术，1例术中出现呼吸衰竭，经抢救无效死亡。余3例，手术顺利，术后随访恢复良好。 一、高分辨率PDWI成像对翼状韧带损伤的诊断价值 翼状韧带位置较深、相对细小[1，3]，常规影像诊断较为困难。MR对韧带结构的显示具有明显优势[2],尤其是3.0 T超导MR，对韧带组织的细微变化显示更加准确[5]。由于翼状韧带质子含量适中，能够在PDWI序列上与周围组织形成鲜明对比[3,4]，加上PDWI使用短回波时间，可以使用更小的像素和更薄的层厚，使MR图像具有较高的对比分辨率和信噪比，有效减少部分容积效应的干扰[3]。 本研究中，因采集的ROI仅局限在翼状韧带，不仅能明显缩短成像时间（成像时间为40 s左右），还可获得高分辨率图像，有利于外伤后躁动及部分危重患者显像。另外，MR斜冠面20°～30°成像是观察翼状韧带最佳角度，可大大提高阅片的准确度[3]。 二、翼状韧带损伤程度及预后分析 对于翼状韧带损伤的影像分级标准，目前多依据2002年Krakenes等[6]提出的高信号面积与韧带截面积比值方案，但该方案临床应用价值有限[7]。笔者探索根据高分辨率MR图像中韧带损伤范围及信号特征对韧带损伤进行评价和分级，旨在为临床施治提供更有价值的信息。本组37例翼状韧带MR未见异常的患者，未经治疗，随访6个月恢复良好。31例韧带损伤阳性者纳入本组治疗预后分析。由于韧带的刚性强、韧性差，牵拉伤后有两种表现：一种是韧带单纯拉伤，韧带纤维组织完整，损伤组织内渗出受纤维结构限制较为局限；另一种是韧带撕裂，韧带纤维组织断裂，周围渗出不受限制而较为弥散。由于翼状韧带走行与轴面水平面存在一定角度，这种角度的存在会使翼状韧带出现受力不均匀而致使一侧（下部）受到较大的切线力。所以，韧带的撕裂主要以其下部边缘开始向上延伸，这也是笔者发现的韧带撕裂损伤后，MRI上高信号皆达韧带边缘的原因。依据MRI的以上表现，将韧带损伤分为3度。Ⅰ度为韧带单纯牵拉伤，PDWI表现为韧带内出现局限性高信号，高信号局限于韧带内未及韧带边缘，走行一般与韧带长轴平行。此类损伤由于韧带纤维结构完整，其维系寰枢关节的功能存在，因此治疗提倡保守治疗为主。韧带Ⅱ度、Ⅲ度损伤为韧带纤维撕裂伤，PDWI表现为横行或斜行的韧带内高信号且达韧带边缘（提示韧带部分或全部撕裂），在此基础上将高信号占韧带横断面的1/2作为Ⅱ度、Ⅲ度损伤分界。本组韧带Ⅱ度损伤9例，在研究的早期，对3例临床症状较轻、寰枢关节运动受限的患者行保守治疗。2例患者有症状进行性加重趋势，遂行手术固定治疗，术后恢复良好。Ⅲ度韧带损伤的患者均行手术处理，术后随访恢复良好。本组1例Ⅲ度韧带损伤患者术中出现呼吸衰竭死亡，分析其原因是由于翼状韧带损伤撕裂后，脱位的周围造成了邻近脊髓的二次损伤所致。 综上所述，高分辨PDWI是一种评价翼状韧带损伤程度的有效方法，Ⅰ度损伤建议采用保守治疗，Ⅱ度以上损伤建议及早进行手术治疗。 参考文献（略） （收稿日期：2014-11-09） （本文编辑：高宏 ） |
|
|
