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熊琪 胡侦明 （重庆医科大学 重庆 400016） 【摘要】 脊柱截骨矫形术对治疗严重僵硬的脊柱畸形有很好的疗效。目前临床上几种截骨手术，其治疗首要目标是通过适量恰当的截骨以维持脊柱在三维方向上的平衡。对于截骨术式的选择需要术前对患者病情和畸形进行仔细评估以及需要截骨矫正的范围，同时考虑患者的一般状况以及医生的临床经验，从而选择最佳的截骨矫形术。主要有Smith－Petersen截骨（Smith－Petersen osteotomy，SPO），经椎弓根楔形闭合截骨（pedicle subtrac tion osteotomy，PSO），全椎体截骨（vertebral column resection，VCR),还包括以上述手术为基础进行改良的术式，有Ponte截骨（Ponte osteotomy）,经椎弓根不对称截骨（asymmetrical PSO,APSO），骨盘骨截骨(bone-disc-bone osteotomy ,BDBO)等。在治疗脊柱畸形中，截骨术是一个非常具有挑战同时也是十分有效的治疗手段。本文主要对SPO、PSO、VCR三种截骨矫形术进行介绍以及讨论各自的适应症和并发症。 【关键词】 脊柱；畸形；截骨术；成人 【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）20-0005-02 The progress of adult spinal deformity surgery of bone cutting Xiong Qi. Hu Zhenming. Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China 【Abstract】The spine bone cutting orthopaedic surgery to treat severe rigid spinal deformity has good curative effect. At present several cut bone surgery, clinical treatment of primary goal is through the appropriate appropriate bone cutting in order to maintain the balance of the spine in three dimensional directions. For bone cutting operation method choice, need to careful evaluation of patients, determine the scope of the need to cut bone correction, considering the patient's general condition, and the doctor's clinical experience. In the treatment of spinal deformity, osteotomy is a very challenging but also a very effective method of treatment. This article mainly discusses the SPO, PSO, introduces the VCR three cut bone orthopedics, and discuss their indications and complications. 【Key words】The spine; Deformity; Osteotomy; Adult 成人脊柱畸形是指脊柱在矢状面和或冠状面失衡，具有复杂和动态进展特点的一类脊柱疾病。一般认为冠状面cobb>10°为脊柱侧凸。与青少年脊柱畸形相比，成人脊柱畸形弯曲更严重僵硬，缺少柔韧性，多伴有疼痛和神经症状而且骨的质量差异很大。因此成人脊柱矫形术不同于青少年脊柱畸形，往往更复杂、发生手术并发症的几率更高。成人脊柱畸形治疗的首要目标是在于合理的截骨以维持脊柱三维方向上的平衡，同时矫正畸形获得较好的融合，防止畸形进一步进展，改善患者外观与生存质量。这些可以根据畸形的类型、程度、僵硬度、骨的质量、手术目标和医生经验水平选择最合适的前路、前后路联合、后路截骨矫形术获得[1]。而非手术治疗并不能有效矫正畸形本质，且对严重脊柱畸形疗效不好。随着脊柱内固定系统和术中神经功能监测的发展，脊椎截骨术在治疗支具和后路韧带关节松解术疗效不好的严重脊柱畸形具有明显的发展和疗效。其中后路截骨术临床应用较为广泛，其安全性和有效性也被很多临床医生所证实[2]。截骨矫形术主要有Smith－Petersen截骨（Smith－Petersen osteotomy，SPO），经椎弓根楔形闭合截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO），全椎体截骨（vertebral column resection，VCR)。本文主要对各种截骨矫形术进行介绍以及讨论各自的适应症和并发症。 1.一般适应症 脊柱截骨矫形术一般适应于有严重的、僵硬的矢状面和/或冠状面失衡畸形的病人。需要考虑这些患者畸形的类型、程度、僵硬度、骨的质量、手术目标和医生经验水平等因素[3]。评估畸形的类型（脊柱侧凸/后凸/前凸）以及冠状面/矢状面/联合冠状面矢状面不平衡以确定畸形的类型和畸形的程度更重要。临床需要根据患者脊柱畸形的类型来选择不同的截骨术以及需要矫正的程度。脊柱畸形的类型可以被分类为两类：以矢状不平衡为主型的脊柱畸形和联合冠状面矢状面不平衡的脊柱畸形。Bridwell认为冠状面畸形可分为柔韧灵活型，部分柔韧型和僵硬型。完全柔韧灵活型畸形一般可不需要任何截骨，而僵硬型畸形截骨手术矫形则是必要的。联合冠状面矢状面不平衡畸形可以被分为1型（部分节段型）和2型（全节段型)。在1型脊柱畸形中，一般SVA<10cm，且畸形可以通过伸展脊柱使病人获得平衡，脊柱柔韧性较大。在2型畸形中，SVA>10cm,且其过度后凸畸形不能通过过度伸展畸形上下部分使病人获得平衡，脊柱较僵硬。1型畸形较易通过SPO或PSO进行矫形达到，而2型畸形通常需要PSO或VCR来矫形获得。Lafage等报道骨盆作为主要调节器调节脊柱和下肢的关系扮演重要角色。因此矢状评估必须包含脊柱骨盆参数如矢状垂直轴（SVA），骨盆倾斜度（PT）和骨盆投射角（PI）和腰椎前凸（LL）之间的关系（PI-LL）。其中PT被证明是非常重要的，因为它对矢状面平衡有很重要的代偿作用。SVA、PT、PI-LL已经被证实与脊柱畸形疼痛和残疾程度有高度相关性。理想的矢状面矫正应达到SVA<50cm，PT<25°、PI-LL = 10°。Bernhard和Bridwell 等发现在脊柱平衡的正常人中一般腰椎前凸比胸椎后凸要多10～30°。因此这些脊柱参数在选择截骨术类型和矫正程度时也应考虑到。 2.术前评估 术前临床和影像学评估对于手术疗效至关重要。术前对患者脊柱柔韧性及脊柱-盆骨的平衡性评估有助于制定手术方式、融合范围以及预测矫正率，如全脊柱正侧位X片、站立左右侧弯位X片、仰卧位左右侧屈位X片、俯卧位推压位X片、牵引位X片及支点弯曲位X片。全脊柱CT扫描和3D重建可以清楚了解脊柱畸形形态和周围组织病变情况，便于制定更合适的手术方式同时提高手术安全性。Freund等发现重度脊柱畸形常常合并有脊柱纵裂，脊髓空洞等症状，故建议术前行MRI检查。同时还应该仔细评估患者的一般状态（如心肺功能）、主诉、既往史、神经功能状态，尤其是老年患者，常常术后较高的假关节和并发症发生率，必要时术前多科室会诊（营养科、心脏外科、呼吸内科、神经科等）评估手术风险和制定围手术期治疗方案。 3.截骨矫形术 3.1 Smith－Petersen截骨（SPO）和Ponte截骨（Ponte osteotomy） SPO截骨术最初是单节段截骨术，1945年首次由Smith－Petersen 描述并用于治疗强直性脊柱炎。随后被其他临床医生应用并发展出多节段截骨术治疗脊柱后凸、强直性脊柱炎及其他脊柱疾病。Ponte在治疗休门氏病时指出Ponte截骨为多节段V型截骨术。SPO截骨术是指截除棘突、上下小关节突及脊柱后韧带（包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带）以及平衡不稳定的椎间盘，松解后路，从而矫正脊柱冠状面和矢状面的平衡。为了避免闭合截骨部位导致神经根挤压，往往需要广泛切除关节突。同时为了获得更好的脊柱平衡，可以采用不对称SPO截骨。SPO的适应症：1型矢状面畸形、圆型的、柔韧性较好的畸形，如休门氏病，无论是原发性病例还是曾经做过脊柱融合手术史的病例，十分适合通过多节段SPO来矫形纠正。SPO适合矫正SVA在6～8cm范围内的病例。SPO 的矫正角度平均每节段约9.3～10°，每截骨1mm可矫正1度（1°/mm）。如果每节段都能得到适度矫正以及脊柱后柱能得到骨性相接加压闭合，那一般都不再需要进行自体骨填充以及脊柱重建。但是如果一些病例需要大量切开椎间盘(截骨高度>10mm)以达到较大程度的畸形矫正，进行自体骨移植则是必要的。 SPO截骨术是在技术上比其他截骨术更容易，更安全，具有手术时间短、失血量少、神经系统并发症少等优点。但是SPO技术缺点在于矢状面矫形程度低，甚至造成冠状面失平衡加重。 Cho等比较了71例病例中三节段的SPO技术和单节段的PSO技术，发现单节段PSO技术流血量是其两倍，具有更大的矢状面畸形矫形能力以及不会造成冠状面失衡加重。为防止冠状面失衡加重，文中作者还建议进行楔型切除或者在椎体比较稳定的节段上进行SPO技术矫正。 3.2 经椎弓根楔形闭合截骨和骨盘骨截骨 经椎弓根楔形闭合截骨术（PSO）是一种经椎弓根V型楔形截骨，在1985年首次由Thomasen介绍。同年Heining等介绍的蛋壳截骨技术和骨盘骨截骨术都是来源于PSO技术，前者是一种经椎弓根去松质骨的闭合楔形截骨术，后者是一种切除椎间盘、部分椎体和终板的楔形闭合截骨术，通常指畸形的顶锥在椎间盘。PSO技术主要是切除椎体后方结构、部分关节突、全部椎弓根以及部分椎体，截骨楔至椎体前壁的皮质骨，前壁椎体的皮质骨应保留作为一个铰链，然后在钉棒的作用下进行骨性相接闭合截骨的上下端， 固定两侧的钉棒螺钉。BOBD截骨术保留椎间盘上下部分皮质骨作为铰链。闭合截骨部位时最好使髋关节和膝关节处于过伸位，同时应注意硬脊膜和神经根突出以避免神经损害。在联合冠矢状面失衡的病例中，可以通过不对称PSO(asymmetrical PSO，APSO)切除一侧过多的椎体部分来获得部分冠状面矫正，介于PSO和VCR之间的一种截骨技术。PSO在胸椎畸形、胸腰椎联合畸形、腰椎畸形的病例中均可施行。Bridwell等提出PSO的最佳适应证：脊柱矢状面失平衡SVA>10～12cm，尖锐的或成角的后凸畸形，部分节段的脊柱融合畸形。PSO技术可获得平均每节段30～40°的矫正角度，Domanic等研究表明BDBO技术可达到35～49°的矫正角度。 PSO的优点在于通过脊柱前中后三柱的矫形既可以进行充分的矫形，同时又可避免对脊柱前方的大血管和内脏器官的牵拉损害，而且由于骨性相接闭合截骨使接骨面融合较快，可以获得令人满意的临床效果和影像学结果。Kim等的35例PSO术后8年随访结果表明术后第二年和术后第八年影像学并没有明显的改变。但是PSO截骨术缺点是技术要求较高，失血量较大，并发症多，而且由于前柱缩短闭合时较易造成神经卡压等并发症。Cho等研究发现单节段PSO矫形和三节段SPO矫形相比，单节段PSO技术在矢状面和冠状面矫形效果都好于三节SPO截骨，失血量单节段PSO较多，但是手术时间两者没有明显差异。Buchowski等报告指出PSO术中和术后神经功能障碍发生率为11.1％（12 108例），其中2.8%为永久性神经损伤，神经功能障碍常是单侧性，与截骨层面无关，而且神经监测器无法检测出。现在对于发生这种神经功能障碍的机制尚不清楚，但是脊柱半脱位、硬脊膜膨出被认为是主要原因。因此为避免神经功能损害，我们建议手术过程中扩大中央管，小心闭合截骨部位，防止半脱位，截骨术后进行唤醒试验和检查所有运动功能。在首次进行PSO技术矫形的病人中，为防止假关节形成，在截骨部位上下可加做TLIF或者ALIF融合术。 3.3 全椎体截骨 全椎体截骨术(VCR)首次于1922年被MacLennan采用前后路联合VCR技术矫正重度脊柱畸形，但限于条件，手术效果不佳，手术时间长，并发症多。Suk 等报道的单纯后路全椎体截骨术（PVCR）并被LENKE推广用于矫正严重脊柱畸形。该技术切除一个或多个椎体及其附属结构、椎体后方组织。手术技术上将椎弓根螺钉钉入要截骨节段相邻上下椎体的椎弓根内，并用临时固定棒固定一侧椎弓根螺钉，对未加固定板的一侧分离组织充分截骨，若截骨部位在胸椎，需要对截除肋骨头，暴露神经根时应特别注意保护神经。从侧面开始逐渐向中央截除椎体，椎间盘、椎弓根，直至椎体前壁。为了减少闭合截骨及术后椎体移位和旋转畸形，建议保留鸡蛋壳厚度的前壁骨质和前纵韧带。对截骨椎体上下椎体进行广泛椎板截骨术扩大两侧的椎间孔，可降低截骨闭合时神经挤压风险。最后对椎体后壁进行截骨，之前后壁可保护后方脊髓。然后用固定棒临时固定已截骨侧，移除另一侧的临时棒。用同样的方法对另一侧椎体进行截骨，放置第二根固定棒。确认椎管内没有残留骨质和其他组织物时逐渐缩小截骨间隙，用折弯的固定棒替换之前的临时棒，逐渐加压使棒达到预期的矫形效果。在前柱放置一个网状支架可防止由于脊柱过度缩短可能导致的硬脊膜受压。在有条件的情况下，建议在切除椎板部位的上下相邻棘突之间放置一个H形状的异体骨以稳定椎体、防止血肿发生、提高融合率。VCR的适应症包括严重冠矢状面联合畸形、尖锐成角畸形、半椎体切除、椎管内肿瘤、创伤后椎体畸形和椎体滑脱。VCR技术每截一个椎体可矫正45°的后凸畸形。 与其他截骨术相比，VCR技术优点有截骨矫形能力强，PVCR在一个路径下可以对脊柱进行平移和旋转畸形的矫正，有很好的冠矢状面同时矫形的潜力和效果，尤其适合其他截骨术效果差的严重僵硬的脊柱畸形患者。PVCR与前后路联合VCR相比，具有手术时间短，失血量少，可避免切开胸腔和肺部损伤等优点，适合于胸椎畸形导致的严重肺功能障碍的患者。Suk在70例的PVCR术后随访中发现冠状面和矢状面矫形度分别达到61.9°和45.1°。Kim等报道，在233例PVCR患者中，后凸畸形平均由51.4°矫正到2.7°，平均胸椎侧凸畸形由63.9°矫正到24.5°。VCR的缺点：手术时间长，失血量多，技术要求高，并发症发生率高，尤其是神经并发症。Lenke等发现术后并发症发生率为40％，神经功能障碍的并发症为11.7％。Papadopoulos等认为在术中进行脊髓神经功能监测可以为这个要求高的技术提高必要的安全支持。 4.结论 临床研究和临床实践表明，脊柱截骨术可以使失代偿的脊柱和僵硬的脊柱畸形得到矫正和平衡，是治疗成人脊柱畸形十分有效的方法。截骨术通过椎体序列重新建构，使畸形的脊柱重新获得矢状面和冠状面的平衡是各种截骨手术技术的关键点。充分的术前评估确定截骨矫形的节段、数量、截骨矫正的度数有利于我们根据每个手术技术的特点来选择截骨术。当然，还需要考虑患者的个体情况和医生的水平和经验及医院条件来选择最佳的手术方式。总之，椎体截骨术对治疗脊柱畸形是一项挑战性强却又有效的技术，随着科学技术的发展，相信我们的矫形理论和矫形技术会不断发展。 【参考文献】 [1]Schwab FJ,Smith VA,Biserni M,Gamez L,Farcy JP,Pagala M. Adult scoliosis: a quantitative radiographic and clinicalanalysis.J Spine.2002,27:387-392. [2]Heary RF.Evaluation and treatment of adult spinal deformity. J Neurosurg Spine. 2004,1:9-18. [3]Cho W, Lenke LG.Vertebral osteotomies—review of current concepts. J Musculoskeletal Rev .20105:46-49. [4]Aebi M.The adult scoliosis.J Eur Spine .2005,14:925-948. |
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