急危重超声---肺超声在ARDS中的应用

前言：

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学检查工具X-ray、CT、Lung Ultrasound（肺超声）、EIT(电阻抗断层成像)等；那么我们如何将急危重超声（不局限于肺）应用于ARDS患者临床实际诊疗中呢？

• Step 1---鉴别ARDS vs 心源性肺水肿

1）两侧肺水肿表现是否对称、是否均质性病变

ARDS--- 两肺不均质渗出表现

心源性肺水肿---两肺弥漫、均质、对称性渗出表现 （考虑是否基础肺部病变）

图注：单一超声切面内出现不均质B线（1ir）

图注：单一超声切面内出现均质B线增多（1r）

2) 患者心功能及容量负荷

心源性肺水肿---伴有容量相对\绝对超负荷 和（或）左心功能不全

ARDS---依据ARDS病变程度可能存在右心功能不全或左心前负荷不足

图注：左心收缩功能减低

图注：IVC直径宽，呼吸变异度小

图注：右心扩大，左心舒张末容积减低

• Step 2---床旁动态评估肺部病变情况

诚然CT是最佳的肺部影像学评估工具，但从性价比及患者辐射暴漏量来看，动态CT可行性差；肺超声的优势体现，但需要注意，肺超声的局限--中心性肺组织病变，未累及到胸膜；肥胖\皮下气肿，超声透窗差患者。

图注：肺部渗出加重，累及胸膜，出现呼吸相肺泡塌陷，可见融合B线及胸膜下小肺不张（2p）

图注：肺部渗出进行性加重，表现为肺实变，组织内仍残存少量气体，形成散在的高回声界面，称碎片征（3）

图注：肺部病变进一步加重，实变肺组织如肝样变，可见少许支气管充气征（3）

图注：大量胸腔积液（液性暗区），可见受压不张的肺组织

• Step 3---联合心肺、大血管超声指导液体管理

有人说，ARDS患者的液体管理是一门艺术。尤其对于重度ARDS患者，允许的液体可调空间很窄，如何平衡好液体对呼吸、循环的影响，诚然临床有各种微创的血流动力学监测手段，但急危重超声的应用是不是可以为临床提供更好的选择？

1）血管外肺水评估

图注：依据非重力依赖去B线多少评估肺水含量，补液\脱水治疗前后评估对肺水影响等

2）液体反应性及左心前负荷的评估

图注：IVC直径及呼吸变异度

图注：IVC直径及呼吸变异度（考虑ARDS对右心及IVC的影响）

图注：左心功能亢进，舒张末容积减低（也可能因心率快，舒张功能受限）

图注如前

• Step 4---由心看肺，指导呼吸机参数调节

由心看肺，心肺交互，循环系统中：体循环－RA-RV-肺循环-LA-LV-体循环，肺循环是右心系统的下游，尤其重度ARDS累及肺循环，继而影响右心，随着研究的深入，临床越来越重视右心功能。从肺保护性通气角度－－小潮气量＋高PEEP(适当peep) ＋限制平台压，从个体化通气治疗策略，潮气量多小算小？PEEP多少算佳？平台压多高算高？正压通气对心肺是把双刃剑，通气不足或过度通气都会带来恶果。从“右心保护性肺通气策略”来看，如何将超声应用于ARDS机械通气治疗中.....(待续)

图注：ARDS患者的心超表现...

图注：三尖瓣返流

图注：肺动脉瓣返流

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PS: ”如果你做一件事情，是公益的，是免费的，你得到的只能是赞扬---哪怕你做得并不好。这是关键，你可能做得并不好，但由于你是免费的、公益的，所以人家只能对你客气---这其实不是真实的反应。'   

“千万不要做免费的、公益的事情。你还没到那时候...“  摘自李笑来《新生大学》