 病例分享 张某，女，49岁，工人 主诉，右侧膝关节内侧疼三个月，加重七天。 现病史，自述三月前由于上楼扭伤右侧膝关节，引起膝关节内侧胀痛，有时可向上到腹股沟处，向下到小腿内侧面，呈酸麻胀痛，行走不利，下蹲困难，劳累后加重。晚上睡觉屈膝舒适，长时间伸直后疼痛加重，早晨穿鞋时不能把患侧腿放到健侧腿上。近一星期由于劳累而致疼痛加重。经服用芬必得，腰腿疼丸，甲钴胺等药物效果不明显。 即往史。有十年腰疼病史，曾检查有椎间盘病变。
体格检查 1.右侧胫骨内侧面鹅足掌滑囊处肿胀，剧烈压痛。 2.右侧髌骨外上角压痛。 3.右侧膝关节髌下脂肪垫挤压试验阳性 4.右下肢内侧股内收肌群，外侧髂径束紧张痉挛压痛，腰部右侧竖脊肌紧张痉挛压痛 5.腰椎生理曲度变直，腰3椎体后突 6.右侧髂后上棘高起，右侧骶髂关节压痛 7.患者仰卧位，患膝伸直，检查者一手固定膝部，另一手握住小腿的远端内收时不疼，外展时右膝关节内侧疼痛 8.右侧4字试验阳性。 影像检查 1.膝关节ⅹ线片显示，右侧膝关节髁尖隆凸处变尖。右侧髌骨外上角骨质增生。右侧膝关节内侧间隙变窄。 2.腰椎cT显示，腰2一3，腰3一4，腰4一5椎间盘膨出。腰椎生理曲度变直。 病情分析 1.胫骨平台内侧上方处有无菌性炎症导致行走疼痛，不能屈伸，压痛明显。 2.股内收肌群过度牵拉导致胫骨平台内侧损伤 3.股内收肌缩短导致外侧髂径束过度伸展，紧张痉挛压疼。右侧骶髂关节后错位也可导致髂径束的紧张痉挛 4.右侧竖脊肌的紧张痉挛，使腰椎生理曲度变直，椎间盘压力增大，从而导致椎间盘膨出。 5.椎间盘膨出和腰椎生理曲度变直可影响右侧脊神经功能，导致下肢支配肌肉和膝关节发生病变。 6.骶髂关节后错位和竖脊肌紧张痉挛互为因果，互相影响。 7.右侧腰大肌可通过四个途径受到影响，近而影响到膝关节功能。 ①腰椎间盘膨出刺激神经可影响到腰大肌功能。 ②腰椎生理曲度变直，椎体后突移位可影响到在椎体侧面附着的腰大肌近端的位置和拉力异常。 ③骶髂关节后错位可通过骨盆，股骨位置影响到腰大肌的远端附着点位置和拉力异常。 ④股内收肌群近端附着点与腰大肌远端附着点接近，股内收肌群病变可影响到腰大肌功能异常。 8.病人右侧有腰椎间盘膨出，右侧脊神经受刺激，右侧脊神经支配的肌肉软组织发生病变，导致右侧下肢抵抗力降低，容易出现损伤。所以右侧膝关节骨性关节炎引起的內侧疼是标，是结果，是继发病灶，腰椎间盘膨出是原因，竖脊肌损伤，骶髂关节错位是本，是原发病灶。由于膝关节疼痛剧烈，需马上解除疼痛，急则治其标，缓则治其本，为达到好的临床效果，本病采用标本兼治。 病人腰部病变没有治疗，日久影响到下肢，造成膝关节损伤。如腰部没有病变，脊神经功能正常，则膝关节肌肉发达不易损伤，即使外力损伤也会很快修复。由于腰椎病变导致脊神经功能异常，造成右下肢力学失衡，右膝关节损伤且不易修复，形成慢性膝关节骨性关节炎，症状虽然表现在膝关节，根源在腰部，只有腰部治好，膝病才能彻底治愈。 诊断
1.膝关节骨性关节炎 2.腰2一5椎间盘膨出 3.竖脊肌，股内收肌群，腰大肌损伤 4.右侧骶髂关节后移位 治疗方法 1.注射疗法。在膝关节内侧压痛处注射松解液4亳升，消炎活血，祛除无菌性炎症。 2.针刺治疗。在竖脊肌，髂径束，股内收肌群处采用斜刺法针刺，减小肌张力，放松肌肉。并对腰大肌的远端附着点股骨小转孑进行针刀松解。 3.对上述针刺部位在针刺后进行压揉法推拿，进一步放松肌肉，松解粘连。 4.采用整复法纠正骶髂关节后错位。 膝关节积液的诊断与治疗 1.浮髌试验 正常膝关节内有约5毫升的滑液润滑关节，缓冲力的作用，营养关节面软骨。当关节内有大量积液时，关节肿胀明显，一望而知。但少量积液或中等积液时，须进行浮髌试验测知。一般积液量在10亳升以上时浮髌试验可为阳性。 试验方法 ①病人取仰卧位，膝关节伸直，股四头肌松弛，检查者一手手掌在髌骨上方压挤髌上囊，并用手指挤压髌骨两侧，使液体流入关节腔，然后用另一手的示指轻轻按压髌骨，若感到髌骨撞击股骨前面，即为阳性，说明积液量较少，若髌骨随着手指的按动而出现浮沉的现象，表示积液量较多。 ②病人直立时，髌上囊的积液自然流到髌骨后方，如果股四头肌松弛，髌骨自然离开股骨滑车，这时用两个拇指分别推动两侧髌骨对比两侧感觉，如果髌骨被关节积液浮起，推动时有髌骨和股骨撞击感，即为阳性。 为诊断关节内积液性质，可穿刺抽吸化验。穿刺点一般选择在肿胀最明显处或在髌骨内上角，外上角处。如急性外伤则可能为关节內积血，如急性感染则可能为细菌感染性积液，二者需做针对性处理。一般肿胀多为渗出液，本文介绍的主要是渗出液增多的诊治。 膝关节积液大多由膝关节滑膜炎引起的关节渗出液增多。正常关节腔内有少量润滑液，由关节滑膜分泌，起到关节润滑，减少摩擦和散热的作用，正常情况时代谢正常，当膝关节周围软组织发生病变，可引起关节渗出液增多或代谢通路阻塞，导致关节肿胀，因为关节周围滑囊与关节腔相通，故积液可在关节腔和周围滑囊存在。 治疗关节积液也要根据疾病成因进行两方面治疗。 1.消除关节无菌性炎症，减少渗出液增多。髌下脂肪垫在膝关节积液的形成中起到很大作用，可采用髌下脂肪垫松解液注射，可使积液不再增多。 2.疏通关节液代谢通道。在髌上囊肿胀处针刺到骨面，疏通拨离后加压包扎，促进积液吸收。 3.在有大量关节积液时，为加快吸收，缩短疗程，可以把关节积液抽出。抽出后加压包扎。而且要配合上述两个方面治疗，积液一般不会再复发。不要多次抽取关节积液，要通过消炎制止渗出液增多，针刺疏通代谢通道，这样才能彻底治愈膝关节积液。 带状疱疹后神经痛治疗经验 带状疱疹后神经痛是临床常见病，多发病。在人体免疫力降低的条件下，带状疱疹病毒侵入人体，专门侵犯机体神经组织，一方面沿着神经的走行部位，在皮肤上呈线状，带状出现疱疹，二方面对神经组织造成损害。出现烧灼样刺痛。平常所见到的椎间盘压迫引起的神经痛，神经本身损伤很小，是由外力导致神经慢性缺血损伤引起，三叉神经痛和带状疱疹后神经疼是神经本质受到损害，所以疼痛剧烈，与压迫引起的神经痛症状完全不同。 疱疹后神经痛主要有疱疹病毒刺激和神经损害引起，在临床上我采用以下几个方面治疗，取得了较好的临床效果。 1.药物治疗。主要有抗病毒药物和增加免疫力药物治疗。减小外来损害，增加机体抗病能力。 2.神经阻滞。主要对损害的神经进行阻滞治疗，不但起到止痛，阻断恶性循环的作用，还可加用神经营养药物营养修复神经，预防和治疗神经的损害。 3.放血拔罐。在疱疹处点刺放液放血，拔罐吸出液体，减小毒素对深层神经的损害，增加局部血流量，提高局部免疫力，杀伤病毒和修复神经。 4.围刺平刺病灶区。采用浅筋膜刺法，松弛病变周围筋膜张力，为病灶区血液流通和神经修复创造良好的外部环境。 |
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