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——访项目负责人纪立农教授 编者按 由白求恩公益基金会主办、赛诺菲公司支持的“中国糖尿病并发症早期筛查与质量改善项目”于2017年春正式启动。该项目在全国400家医院开展，针对2~3个口服药服用后血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者，进行微量尿蛋白（MAU）免费检测。该项目得到全国各地多位内分泌领域知名专家倾力支持，约有数千余位内分泌专科医生共同参与。在该项目拉开序幕一周年之际，我们特别采访了此项目的主导人——国际糖尿病联盟副主席、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授，邀请其就项目进展和意义畅谈自己的看法。 纪立农教授 北京大学人民医院 “中国糖尿病并发症早期筛查与质量改善项目”：功在当代、利在千秋的公益项目 《国际糖尿病》：“中国糖尿病并发症早期筛查与质量改善项目”于2017年3月16日正式启动，截至2017年12月31日，该项目已开展近10个月，得到了众多专家和医院的参与支持。您作为该项目的PI，请您介绍一下该项目2017年全年进展如何？有什么阶段性结果？ 纪立农教授：这个项目是一个公益性项目，由白求恩基金会和赛诺菲公司支持，其主要有以下目的，第一，通过对早期尿微量白蛋白的筛查，加强临床医生对并发症筛查的意识，因既往研究显示内分泌医生对糖尿病并发症筛查的重视程度非常不足。第二，糖尿病患者一旦出现尿白蛋白，意味着今后发生肾功能不全及心脑血管疾病的风险明显增加，故对糖尿病患者应更严格地控制血糖，以减少并发症发生的风险。通过此筛查项目，可同时提高临床医生和患者对于并发症预防的意识，这对推动中国糖尿病管理的改善将起到很大作用。 2017年该项目进展顺利，总共筛查接近十万正在口服2到3种口服药且血糖控制不佳的患者，并在数据分析中发现以下两个问题，需引起重视。第一，在这些患者中尿微量白蛋白增高的患病率接近65%，这与血糖控制不佳及其他管理措施不到位有关。第二，虽然项目中临床医生进行筛查发现了患者尿微量白蛋白增加的问题，但并未很好地将此结果和临床实践有机联合起来。很多患者仍然维持原来的治疗，并未加强血糖控制。然后指南建议如果糖尿病患者2到3种口服药控制不佳的情况下，可以起始基础胰岛素治疗，目的就是为在糖尿病并发症的早期通过加强血糖和其他危险因素的控制，减少并发症进展的风险。在2018年我们还将在更大范围内继续开展这个项目，希望能够得到广大临床医生的支持。 该项目提示：筛查不是目的，而是提醒医患在临床实践中更重视血糖控制，及时起始基础胰岛素，加强血糖控制，降低并发症进展风险 《国际糖尿病》：基于目前结果而言，您认为该项目对于中国糖尿病人群有何意义？或者说基于本项目如何理解预防大于治疗的临床意义？ 纪立农教授：在2017年项目总结过程中发现，虽然临床医生注重了筛查，但如何把筛查结果应用到临床来指导临床实践这之间还有很大的脱节。比如一个糖尿病患者血糖控制很差，又有尿微量白蛋白，在使用一到两种口服药仍血糖控制不佳的情况下，下一步治疗如何进行？及时起始胰岛素治疗或其他的治疗，这是临床医生应该重视的。 另外，对于有尿微量白蛋白的患者，医生应想到如果有肾脏损害，也可能存有其他并发症，如视网膜病变，故也应同时开展其他并发症的筛查。而一旦有早期并发症，同时血糖控制欠佳，就应采取措施加强血糖控制。 所以在今后的项目中还需加强对临床医生的教育，需知道筛查不是最终目的，筛查是为了指导临床的实践，把糖尿病患者管理得更好。 一箭双雕的筛查：糖尿病肾病与视网膜病变都不放过，省时省力省费用 《国际糖尿病》：糖尿病视网膜病变是微血管并发症临床表现之一，考虑到基层医院医疗硬件设备有限，请您结合临床经验，就筛查、诊疗和用药方面分享建议？ 纪立农教授：糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变都属于糖尿病微血管病变，但是这两个并发症在糖尿病患者中的发病风险是不一样的。如果血糖控制不好，几乎100%的糖尿病患者都会出现眼底损伤、眼底病变，但大概只有20%~30%的糖尿患者会出现肾病。因此如果出现了糖尿病肾脏损伤，那么出现糖尿病视网膜病变损伤的概率是非常大的，但是反之则不一定。故尿微量白蛋白的筛查不但预示着今后出现肾功能不全、肾衰的风险增加，且发生心脑血管疾病和死亡的风险增加，其本身也是一个可能有糖尿病视网膜病变的标志。因尿的筛查是比较容易的，只用留一次尿就可以了解是否有蛋白尿增加，但是视网膜病变需要专业的设备检查和专业的医生来进行读片，其费用也要比尿微量白蛋白的检查高得多。所以在这种情况下，临床医生首先应该比较广泛地使用尿蛋白筛查，如果出现了尿蛋白，即使是微量蛋白尿，也应想到可能会有更高的视网膜病变风险可能，然后进一步开展视网膜病变的筛查。 为了能够给临床医生提供更好的数据支持这种筛查的策略，我们已经启动了在中国2型糖尿病患者中尿微量白蛋白和视网膜病变相关性的研究，该研究主要是通过尿微量白蛋白预测出现视网膜病变的风险，这样就可以在基层广泛开展尿微量白蛋白的检查，筛出糖尿病肾病的高危人群，同时也筛出糖尿病视网膜病变的高危人群。 如我一直所强调的，一旦发现患者出现了糖尿病并发症，尤其是在早期，比如说早期的视网膜病变，或在微量白蛋白尿期间，一定要加强对血糖的控制。因为英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和糖尿病控制和并发症试验（DCCT）这些经典研究都显示，在这样一个时期如果开始严格的血糖控制，可以减少视网膜病变和糖尿病肾病的进展。因此，这时可以考虑在口服降糖药治疗效果不佳的情况下，及时开始胰岛素治疗或者其他注射药物的治疗，以加强血糖控制。因为在以前中国的既往调查中发现，中国患者无论是起始二线治疗，还是起始胰岛素治疗，其开始时间都是很晚的。二线治疗大概在HbA1c8%以上才开始，胰岛素治疗在HbA1c已经接近10%才开始，故这种现况一定要改善，才能提高糖尿病的管理水平，减少并发症对糖尿病人群的伤害。 （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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