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来源 | 医学界心血管频道 、老年高血压的管理策略等。回顾2017年，国内外相关学会陆续更新了高血压诊治相关指南，其中最吸引眼球的是在美国心脏协会（AHA）2017年会上公布的美国新版高血压指南（简称“新指南”）。 图：AHA2017年会上公布新版高血压指南 时隔14年，新指南将高血压诊断标准重新定义为 ≥ 130/80 mmHg，取代了之前的140/90 mmHg，也调整了降压靶目标和药物治疗策略。一石激起千层浪，该指南一经公布即引发强烈反响，高血压防治领域的专家学者纷纷表态，就连普通大众也在调侃“一觉睡醒，我就得了高血压”，一时间开启朋友圈霸屏模式。 1 高血压新定义：早期干预，更多获益 新版指南时隔14年首次更改高血压的诊断标准，由原来的140/90 mmHg更改为130/80 mmHg。根据之前的定义，美国有三分之一（32%）的成年人患有高血压，而这一新定义将会导致近一半（46%）的美国成年人诊断为高血压。不过，相关研究者指出，这部分人群会被优先建议通过改善生活方式来控制血压。因此，需要抗高血压治疗的人数仅有小幅增加。 此外，新指南删除了高血压前期（120-139/80-89 mmHg）的分类，根据诊室血压分为正常血压、血压升高、高血压1期、高血压2期。根据最新分类，120-129 /＜80 mmHg为正常血压，而130-139 /＜80-89 mmHg为高血压1期，140/90 mmHg则被列为高血压2期。 血压分类表 备注：*1.若患者舒张压和舒张压对应其中两个类别，选择较高的血压分类级别；2.血压值须基于≥2次不同时间血压测量水平的平均值表。 2 高血压新定义：早期干预，更多获益 除了更改高血压诊断标准，该指南另一大亮点则是，推荐对于已确诊高血压的人，如果有心血管病或10年心血管病危险≥10%，降压目标是130/80 mmHg；如果10年心血管病危险＜10%，把血压降至130/80 mmHg以下也是合理的。简而言之，即指南推荐无论是伴特定合并症的人，还是那些没有额外心血管危险因素的高血压患者，认为 < 130="">。包括稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压目标全部为130/80 mmHg。 此外，＞65岁老年人降压目标也是一大亮点。已有大量针对老年人群的研究发现，强化降压治疗明显降低了心血管病风险，但却并不会增加跌倒和体位性低血压风险。因此，指南推荐，对于能自己活动的、一般状况良好的＞65岁老年人降压目标是＜130 mmHg，但如果有多种疾病并存和预期寿命有限，可根据临床情况决定患者的降压目标值和治疗策略。 值得注意的是，指南的目的是提供建议，允许临床医生对个别病人量身定制个体化治疗方案。不过从另一方面讲，该指南简化了的血压目标值，亦更易于推广与实施。 3 药物治疗新门槛：早期联合用药 新指南建议，如果一个人有冠心病和脑卒中，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%，血压 ≥ 130/80 mmHg时就应考虑应用降压药物。如果没有冠心病和脑卒中，而且10年动脉粥样硬化性心血管病风险<>，起始用药的门槛是 ≥ 140/90 mmHg。 高血压的初始治疗可选择利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）等一线抗血压药物。高血压2期或血压超过目标值20/10 mmHg者，指南建议首选2种一线药物（自由联合或单片复方制剂）治疗。高血压1期或者血压＜130/80 mmHg，指南建议可首选1种一线药物治疗并逐渐调整剂量。 4 专家点评 首都医科大学附属北京同仁医院（南区） 杨青苗 借鉴但不盲从，需结合实际情况 新指南建议，稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压目标全部为＜130/80 mmHg；对于能自己活动的、一般状况良好的＞65岁老年人降压目标为＜130 mmHg，但如果有多种疾病并存和预期寿命有限，可根据临床情况决定患者的降压目标值和治疗策略。AHA将高血压的诊断切点前移，势必引起世界各国医生的强烈讨论，但究竟该怎么做，不可盲目借鉴，仍需结合每个国家的国情，给出更切合实际的指导。 北京大学第一医院 易铁慈 辩证看待高血压诊断标准前移 该指南突破性地将高血压诊断标准调整为130/80 mmHg，如2015年美国血脂指南一样，引起了广泛的讨论与争议。结合中国的临床实际，我们需要辩证的看待这个调整。一方面，这是对高血压防治工作的指导理念的重大革新，诊断标准前移，会有更多人被带上高血压的“帽子”，让这部分人更早的重视高血压的危害，以改善生活方式为基础开始关注和干预血压。另一方面，按照最新的推荐治疗策略，新增的这部分被诊断高血压的患者实际上仅有很少的一部分需要服用降压药物，因此，对药物治疗策略并没有根本的改变。 综合来看，指南中高血压诊断标准的调整，更多是一种高血压防治理念的更新，督促对原来定为高血压前期的这部分患者切实加强管理，更大幅度的降低心血管事件的风险。 中国医科大学附属盛 杨丽娜 强化降压，优选奥美沙坦 新指南将高血压定义为 ≥ 130/80 mmHg，并推荐了更严格的降压目标＜130 mmHg，对我国高血压诊治的临床实践也产生了重大影响。但是，新指南中对于65岁以上老年人降压靶值是否适用于我国老年人群，尚需持谨慎态度。降压目标值的下调，意味着目前本来就不够理想的达标率会变得更低，临床选择更强的降压治疗势在必行。鉴于目标值管理更为严格，在选择降压药物时，降压强度是首先要考虑的关键因素，在临床治疗上一线降压药物ARB尤其是奥美沙坦，因其独特的2046结构特点，能够提供更强效、更长久、更平稳的降压效果，是联合治疗的更优选择。 |
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