|
【引用本文】 张秋航. 内镜颅底外科实践中存在的问题[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2018, 53(4): 241-243. DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1673-0860.2018.04.00 张秋航 首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉头颈外科 当今，内镜颅底外科技术已成为耳鼻咽喉头颈外科和神经外科最热门的话题之一，内镜颅底手术经验是各种相关学术会议的专题讲座及圆桌讨论中不可或缺的内容，内镜颅底外科培训班如雨后春笋般遍布全国各地。这无疑在颅底外科的学术发展、手术技术的进步、临床医生视野的拓展等方面起到了积极的推动作用，令人振奋和欣喜。然而，兴奋之余，其存在的问题不能不引起我们的思考。 一、内镜颅底外科技术是否可以普及 我们必须清醒地认识到，内镜颅底手术不是大多数医生和大多数医院能够开展的手术。其原因不仅包括颅底外科技术的难度、围手术期经验的积累、对于器械和设备的要求以及医生的心理素质等问题，还由于颅底病变并非多发病、常见病，其病例数较难支撑多数医生克服内镜颅底外科的学习曲线。而在克服学习曲线之前所开展的颅底手术可能全切率低，围手术期并发症高，发生致残性或致死性并发症的概率大。因此，颅底手术更适合有经验的、病例数相对集中的医院的医生来主刀，而后继者也需要长时间的技术培训和经验积累，方能做好传承。这样讲并非是想阻止大家做颅底手术，颅底手术和颅底外科是两个层次的概念。早在十七至十八世纪，已有学者经鼻和经颅进行垂体瘤手术，但这并不等于颅底外科始于十七至十八世纪。某些作为颅底外科基本技术的颅底手术，如内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术、颅底重建术、视神经减压术，以及某些可以避开颅内重要解剖结构的硬膜外肿瘤切除术等需要更多的医生去掌握。但是，这并不意味着掌握了这些技术，就具有了独立处理颅底病变的能力。 内镜颅底外科成为热点话题，说明众多医生对于颅底外科的关注度很高，他们希望了解颅底外科的现状与作用，以便给患者提供更多的选择，这是可喜之事。但是，当术者计划开展内镜颅底手术时，需要对所在单位的技术支撑条件有清醒的认识，对自身的技术水平和颅底外科经验也要有科学求实的定位。 二、如何开展内镜颅底外科手术 许多医生可能认为，经过了内镜颅底解剖培训或者短期进修就可以开展颅底手术，这是一个错误的认识。内镜解剖训练及进修学习只是内镜颅底外科培训的初级阶段——入门。无论是对于耳鼻咽喉头颈外科还是神经外科医生，颅底外科技术均是该学科领域的尖端技术。由于颅底位置深在，周围解剖关系复杂，借硬脑膜和颅底骨质分隔颅内外，其间还有重要的血管和多组颅神经穿过，加之颅底病变的多样性，使颅底疾病围手术期处理的风险性极高。内镜经鼻颅底外科虽然起源于内镜鼻窦手术，但绝不等同于内镜鼻窦技术的简单扩展。因此要求术者不仅熟悉颅底解剖，还要具有传统颅底外科手术的经验。内镜经鼻颅底外科无论在技术、设备还是围手术期的管理上均有较高的要求，然而目前我国尚缺乏系统的、规范化的内镜颅底外科技术培训。虽然越来越多的医院在举办内镜颅底外科的短期学习班和解剖训练，但这只能给学员一个初步的印象和体会，学员很难达到可以独立开展内镜颅底外科手术的水平。也有的医生误将尸头训练当作解剖学研究，这种局限于解剖学的观察并不是颅底外科规范化训练的全部内容。至于临床培训，更不是通过观看几台手术演示或进修就能完成的。术者除了要掌握手术技术，还要具有围手术期处理、特别是在术中针对不同病变进行恰当处理的技巧，以及针对突发和异常情况（特别是术中和术后并发症）进行处理的能力。因此，内镜颅底外科不是一项可以广泛普及的外科技术，大多数医院的病例数尚不足以支撑医生克服学习曲线。准备开展和正在开展内镜颅底外科手术的医生必须重视内镜颅底外科的培训，只有经过系统而规范化的培训，并且在有经验的医生的指导下，才可以循序渐进地开展这方面工作，否则困难和风险都非常大。 内镜颅底手术改变了以往手术的一些规则，外科医生掌握这一新技术需要有一段时间的适应及一定经验的积累，这就是所谓的“学习曲线”。系统的内镜颅底外科训练可以缩短学习曲线，减少手术并发症。我们根据内镜颅底手术的范围和难度，并参考国外分级方法，将手术级别大致分为以下5级：Ⅰ级为硬脑膜外与鞍区病变；Ⅱ级为侧颅底区病变；Ⅲ级为岩尖和斜坡区病变；Ⅳ级为位于硬膜内或累及硬膜、脑干周围和脑室的病变；Ⅴ级为海绵窦内病变及颅内血管瘤。Ⅰ～Ⅴ级手术难度逐渐增加。无论耳鼻咽喉头颈外科还是神经外科医生，都应在熟练掌握前一级手术后，才可以进入更高一级的手术操作，这样才能提高手术精准度，减少并发症，使患者获得尽可能好的预后。我国目前还没有规范化的内镜颅底手术培训指南，更无考核及准入制度，但是随着近年来内镜颅底外科的不断发展，技术培训的需求在不断增加。从2002年起，我们已连续举办颅底外科学习班16年，为帮助内镜颅底外科的医生更快地克服学习曲线、提高技术水平，我们在不断积累培训经验的基础上，逐步完善培训内容和方式，注重个性化培训，以求更加实用和规范[3-5]。 在我国，开展内镜颅底外科的医生主要来自耳鼻咽喉头颈外科和神经外科，两个不同学科的医生在开展内镜颅底外科工作时各具优势及劣势。耳鼻咽喉头颈外科医生大多有着比较熟练的内镜操作技术，对鼻腔鼻窦的解剖很熟悉，但通常缺乏对颅底疾病基础理论、临床诊断和治疗的深入了解，特别是缺乏止血、病变切除以及围手术期处理的经验，面对涉及到颅内的问题时显得力不从心。而对习惯于显微镜下操作的神经外科医生来说，内镜颅底外科技术是一项陌生的外科操作，他们对鼻腔鼻窦的解剖不是很熟悉，内镜下经鼻手术时的手眼配合、专用器械的使用等基本技术是他们需要克服的首要难题。而且虽然很多神经外科医生熟知颅底凹面的解剖，但对于颅底凸面解剖却不熟悉。同时，无论对于耳鼻咽喉头颈外科还是神经外科医生，内镜颅底外科技术从应用解剖到相关设备的操作技巧都是与以往手术不同的，没有经过规范化的内镜颅底外科技术的培训、实验室解剖训练和进阶型实践锻炼的医生无法真正掌握内镜颅底外科技术。我们针对不同基础、不同需求的医生，采取了菜单式和进阶式的培训方案。 1、培训方案一：培训时间为l周，适合于具备一定内镜颅底外科经验、希望深入了解内镜颅底外科理论及进展、需要进一步提高内镜颅底外科技术的医生。通过理论学习、手术观摩及尸头操作训练，帮助学员掌握内镜经鼻颅底外科的基础理论及最新进展，了解内镜颅底外科应用解剖，掌握内镜颅底外科基本技术。 2、培训方案二：培训时间为4～6个月，适合于准备开展内镜颅底外科工作的初学者。通过理论学习、熟悉手术器械、内镜模拟器操作、解剖训练和临床见习，使学员了解内镜颅底外科的临床应用，熟悉内镜经鼻颅底外科的应用解剖。 3、培训方案三：培训时间为1年，适合于准备进行更高一级内镜颅底手术的医生。通过理论学习、临床技能培训、参与患者管理、围手术期管理及（包括术中担任助手）内镜操作，使学员系统掌握内镜经鼻颅底外科的基本临床技能，根据基础不同，在教师指导下完成更高一级的手术。 上述培训方案有利于医生根据自身的实际情况，省时、高效地提高颅底外科技术水平，也只有经过应用解剖学习、实验室训练、观摩手术、与有经验者同台手术、独立手术这样的训练周期后，才能真正完成一个级别的技术培训，然后再进入下一个训练周期，得到高一级的手术培训。 三、是否依照手术分级开展颅底手术 我们的颅底外科中心由来自耳鼻咽喉头颈外科和神经外科的副高级职称以上及博士后人员组成，配有在上述两科室不同病区轮转的主治医生和进修医生。绝大多数人员具有内镜颅底外科解剖学研究背景。医生进入内镜颅底外科培训，须从管理颅底外科患者开始，1年内参加200台以上的颅底外科病例的术前讨论及手术观摩，直接负责30台左右颅底外科手术的第一助手及患者的围手术期管理；1年后开始循序渐进地逐级参与手术培训；5年之内从作为助手到在有经验的医生指导下完成Ⅰ级手术；5年后才能作为术者独立完成Ⅰ级手术；只有在完全掌握一个级别的手术之后，才能进入下一级别手术的培训。每一级别的内镜颅底手术都需要术者具有相应的外科技术以及对相应级别病变的认识能力，如适应证的选择、风险评估、围手术期处理、并发症的处理等。不按照分级循序渐进地开展颅底手术，容易增加手术的盲目性和并发症出现的概率。 目前我国部分开展内镜颅底外科的医生并没有完全参照颅底手术的分级、循序渐进地开展颅底手术，有时遇到何种病例就做何种手术，这样无论对于患者还是对于术者都风险极大。也有一些医生抱着试试看的心理，依自己的能力，“能切除多少算多少，切不下来再说”。这样常常不会给患者带来应有的疗效，还可能影响到患者以后的治疗。 四、重视内镜颅底外科的围手术期处理 颅底外科的围手术期是指颅底手术前1周至术后3个月内，以手术治疗为中心的一段时间，包含术前、术中及术后三个阶段。这三个阶段的处理作为一个整体对于颅底外科来说尤为重要，关系到患者的预后。近年来，内镜颅底外科在我国得到了迅速的发展，许多医院都在开展不同级别的内镜颅底手术，使颅底疾病的总体治疗水平有了很大的提高，主要表现为患者生存率和生存质量的改善；然而，一个较大的疏漏在于围手术期处理。一些已经开展或即将开展内镜颅底外科的医生只重视解剖训练和手术操作过程的学习，而忽视了围手术期处理的学习和经验积累，导致缺乏颅底外科围手术期处理的能力，主要表现在：（1）无法正确处理术后脑脊液漏；（2）缺乏有效控制颅内感染的经验和措施；（3）发生颈内动脉和脑血管事件后的处理原则和步骤不清；（4）缺乏对脑水肿、脑积水风险的管控等。内镜颅底外科手术涉及多学科领域，操作时间长，创伤大，且并发症较多。因此，需要深刻认识到加强围手术期处理的重要性。有些耳鼻咽喉头颈外科医生可能会认为，一旦出现上述问题可以请神经外科或神经内科等相关科室来协助处理，但是目前国内这些科室同样面临着经验和能力不足的问题。诚然，学科间的协作是十分必要的，但是，将属于自己的围手术期处理过分依赖别人始终是不应该的，同时也是具有风险的。事实上，围手术期处理能力是开展颅底手术的基础和前提，决定了能够开展的内镜颅底手术级别，特别是在脑脊液漏修补和脑膜炎控制方面，只有手术团队做好了围手术期的处理，才能提高手术成功率，降低术后病残率和病死率，改善患者的生存质量。 随着内镜外科技术在颅底区域的延伸，越来越多的外科医生对于内镜颅底外科抱有浓厚的兴趣，本文提到的几个问题希望能得到同道们的重视。只有理论培训和临床实践双管齐下，才能使内镜颅底外科健康发展，使内镜颅底手术真正达到精准、彻底、安全、微创。 （参考文献略） |
|
|
