《伤寒论》学习笔记39

麻黄汤适应证（称伤寒兼证更合适些）

回顾

   上次课我们除了讲到了麻黄九禁之外，我们也谈到了麻黄汤的第二个适应证。第一个适应证是典型的太阳伤寒表实证，我们是上上次课谈到的。

   我们上次课的开头谈了麻黄汤的适应证，还有太阳与阳明合病，喘而胸满者，麻黄汤主之。

   我们谈到了那个太阳与阳明合病中的阳明病是指的阳明经脉被风

寒邪气所伤，我们把它叫做阳明经表的证候。这个证候在《伤寒论》中没有一条原文把它从头到尾讲的很清楚，所以后世医家就不怎么重视它，《医宗金鉴》把在《伤寒论》中散见于许多条文中的阳明经表证的症状归纳为一个歌诀，上次课我写在这里，就是：

“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，

 发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”

   这是阳明经脉受邪，阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的

证候，这个证候在临床上，持续的时间非常短暂，因为阳明是多气多血之经，邪入阳明经表之后，很容易循经入里化热，而出现阳明热证，出现阳明实证，所以我们在临床上阳明经表的证候，因为医生能够见到的非常少，它持续的时间非常短，就不被后世医家所重视，但是在《伤寒论》的阳明病篇有描述，以后我们会提到，当然治疗阳明经表的证候，有汗的可以使用桂枝汤，无汗的可以用麻黄汤，主要是经气不利的可以用葛根汤，那是后面我们讲阳明病的时候会提到的。

   现在我们讲到的“太阳与阳明的合病，喘而胸满者，不可下，宜

麻黄汤。”是指的二阳经表受邪，因为有“喘而胸满”这样肺气不利的证候，它提示了太阳经的邪气偏盛，因为太阳主表，肺主皮毛，肺和太阳的关系最密切，特别是在外感热病的病程中是这样的，更何况麻黄汤本身还有宣肺平喘的作用，所以二阳经表受邪，二阳合病，见到“喘而胸满” 的用麻黄汤，这是麻黄汤的第二个适应证。

   上次课的随后我们谈到了，伤寒和衄解，衄就是鼻衄，解就是邪

气解除，通过鼻衄来达到解除邪气的效果，就叫做衄解，在《伤寒论》中提到了三种情况: 

   一种情况是伤寒日久，正气驱邪外出，没有通过汗，没有自汗做

作解，而自己鼻子出血，随着鼻子出血症状缓解，这就叫做伤寒日久，自衄作解。

   第二种情况是伤寒日久没有经过发汗，邪气闭郁不解，用麻黄汤

以后，正气在麻黄汤的药力的鼓动下，奋力驱邪外出，有时候来不及变成汗，就直接通过营分，通过鼻子出血的方式，达到了衄解的效果，在这种情况下，用了麻黄汤就不再出汗了，而鼻子出血把邪气排出体外，所以我们又把这种情况叫做红汗，叫做以衄代汗。

   因此在临床上，过去有医生，给鼻子放血的方法，刺鼻内迎香穴

鼻粘膜放血的方法，来治疗感冒发烧，治疗头身疼痛，这是有效的。

   当然我们前几次课我们也提到了针药并用法，在用桂枝汤的时候

，如果吃了桂枝汤，邪气没有解除，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

   我们也提出了针刺大椎穴，因为风府这个穴我们今天不常用，针

刺大椎穴，我们那次可也提到，局部消毒以后，用放血的方式有很好的解热，退热作用，所以鼻粘膜的放血，大椎穴的放血，都可以治疗感冒发热。

   第三种情况，关于伤寒的衄解，我们上次还提到一种情况，伤寒

日久出现鼻衄，当然这个衄血，点滴不畅，半天滴一滴，似有似无，虽然出现了衄血，但是头痛、身热这些表证没有缓解，这就象汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样，这个时候怎么办呢，用麻黄汤来发汗，因为血这条路走不通，那就走汗这条路，用麻黄汤发汗以后，鼻衄也止住了，发热也退了，这就叫以汗代衄。

   这就《伤寒论》中提到的伤寒和衄解之间的关系。

   当然我也补充了一条，如果一个高热的病人，你发现他鼻衄不解

，高热不退的话，恐怕就不是衄解的问题了，这恐怕是表寒入里化热，热入营血，热迫血妄行，这个时候，不要把它当作伤寒衄解来对待，而应当把它看成是病情发生了新的变化，是热迫营血，应当用凉血止血的药物来治。

上次课的内容就复习完了。

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麻黄汤的加减应用（称伤寒兼证更合适些）

   这样的话，我们讲了麻黄汤的适应证，也讲了麻黄汤的使用禁忌

证，下面我们就看麻黄汤的加减应用，当然我说这些话有些绝对，因为下面要讲的一些方子，有的不是麻黄汤的加减，所以我们在这里说是伤寒兼证更合适一些，我们就看伤寒兼证的治疗。

伤寒兼证的第一个方证（葛根汤适应证）

   第31条，

   《伤寒论》“三一、太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤

主之。”

    这个条文读起来有点似曾相识，我们前面谈到“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”和这个条文差什么呢？一个是汗出，一个是无汗。

    有汗出的当时我们怎么讲他的病机的呢？那是风邪在经，太阳经气不利。

    现在是无汗，恶风寒，我前面说过，恶风和恶寒，病人的自我感觉，都是怕冷，怕冷轻的，当风则恶，无风则缓的，我们今天写病历写恶风，怕冷重的，重到身居密室，加衣覆被而怕冷不减的，我们今天写病历就写恶寒。

    但是在《伤寒论》中，恶风和恶寒常常用起来，不是那么严格，在这一条，第31条，应当写恶寒，他就写了恶风，所以我们在这一条，就可以把恶风当作恶寒的互词，就是仲景恶风、恶寒这两个词分的不太严格。中风的时候，有时候写恶寒，伤寒的时候写恶风。

   对第31条来说，是寒邪在经，太阳经气不利，所以和桂枝加葛根

汤的适应证，正好相对应，对偶统一。在方剂上、在证候上对偶统一的思维规律，是《伤寒论》的特色之一。

   就表证来说，有偏于风寒的中风和伤寒；

               有偏于风热的温病和风温。那是对偶统一。

   就风寒表证来说，有汗的桂枝汤证、太阳中风证。

                   无汗的麻黄汤证、太阳伤寒证。也是对偶统一。

   都是表证，一个偏于风阳邪气。

             一个偏于阴寒邪气。也是对偶统一的。

   桂枝汤和麻黄汤是对偶统一的方子，那么同样桂枝加葛根汤和葛根汤也是对偶统一的方子，
​   一个治疗风邪在经，太阳经气不利；
​ 另一个治疗寒邪在经，太阳经气不利。

   我们现在提这么一个问题，风邪在经 ，太阳经气不利的，张仲景用桂枝加葛根汤来治疗，那么现在寒邪在经，太阳经气不利按照我们一般的思维规律是不是要用麻黄汤加葛根来治疗阿？
​   按照我的水平一定会这样做，用麻黄汤发汗散寒，加一味葛根疏通经脉，祛除经脉中的邪气， 肯定会这样做。

   那么张仲景用的葛根汤是不是麻黄加葛根汤租场的呢？
​   我们现在看看葛根汤的药物组成。

   《伤寒论》原文：“葛根汤方 　　葛根四两　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　芍药二两大枣十二枚（擘） 　　上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减六升，去白沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。（禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。）” 

   它有葛根、有麻黄、有桂枝接着往下看怎么没有杏仁阿，却有生

姜、甘草，更有意思的是它有芍药，还有大枣，这不是桂枝汤为底方吗？ 又加了一味葛根，是桂枝加葛根汤，但是毕竟是寒邪在表，所以必须用麻黄，它是桂枝加葛根再加麻黄所组成的，而不是麻黄汤加葛根。

   这样就使我们深入思考，这样的一个病证，仲景不用麻黄汤加葛根，而用桂枝加葛根，再加麻黄呢？ 这是因为凡是经脉痉挛的证候，都有津液不能滋润的因素，因此在治疗这类病证的时候，在用药上一定要防止它伤津液，而麻黄汤是一张纯辛温的、容易耗散阴液的一张方子，所以仲景不用它作为底方，而用了养正力大，发汗力弱，又有养血护营功能的桂枝汤作底方，邪在经，当然要用葛根，但是毕竟是寒邪，所以要用麻黄，这就是葛根汤的方义。

   可见仲景在治疗邪在经脉，经脉拘挛不和的证候的时候，用药是多么谨慎小心。

看葛根汤后这段话，

“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，纳诸药

，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁

忌。诸汤皆仿此，”

“先煮麻黄、葛根”- 为什么要先煮呢？也是因为要减少它的辛温燥烈，容易伤阴耗阳的副作用。

“煮取三升，去滓，温服一升”- 因此，上述的方剂的剂量，是三次治疗量。

“覆取微似汗” - 仍然要盖被子，保温发汗。

“余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此” - 他这里就说了，以后我这些方子后面，就不那么多说了，所以其他的方子都按照桂枝汤方后那种调养方法，那种饮食禁忌方法来处理，可见桂枝汤方后的那段护理和饮食禁忌是具有普遍指导意义的。

   这是个葛根汤的第一个适应证。

   葛根这个药，是一个疏通经脉很好的药。

   好些年前，有一位领导同志，有高血压，有动脉硬化尤其表现了颈项部肌肉拘禁不柔和，后头部脖子总是那么难受，他找了一个老中医来看病，这个老中医给他用的就是葛根汤，葛根用的量很多。  

   领导同志拿了这个方子后（他的看病都要通过他的保健医生），就把方子给他的保健医生看，这个保健医生是个西医学中医的大夫，这个保健医生看完之后，说：首长葛根这个药有升阳发表的作用，你还有高血压，不适合用这张方子。首长一听，我找的一个很著名的老中医开的这个方子，我的保健医说不适合，不是合适就不吃吧，就放在了一边。

   过了两天这个首长实在觉得后脖梗子难受。正好又碰上这个老中

医，老中医就问：我给你开的方子你吃了没有？首长也不好意思说，保健医生不同意吃，就说：我吃了。老中医说：吃了你那脖子就应当软，你怎么还是这么梗梗的呀？

   首长回来想了想，既然他是很有名气的老中医，我还是吃那张方

子吧，吃了试试看，结果吃了一天，两天，三天，脖子逐渐逐渐变软了，后头部逐渐不痛了，一量血压不仅没有升高与原来的相比，反而降得正常了，好，他就吃了大概七付药，症状缓解了很多，他就找他的保健医生，说：你再给我量两血压怎么样？一量血压，首长的血压怎么正常了，保健医生有些纳闷。

   首长说：我告诉你吧，我吃的就是你不让我吃的那张方子。保健医生说：不对呀，这个方子里头有升阳发表的药，怎么能够使你的血压降下来啊？ （这个）西医的思路就是认为升阳，一发表就是升高血压，把这两个概念给混淆起来了，后来这个保健医生非常虚心的找这个老中医讨教。

   老中医告诉他说：葛根这个药，有很好得疏通经脉的作用，特别

是通阳明经的经脉，通太阳经的经脉，都有很好的疗效。

   那个保健医生就进一步的研究，研究葛根的成分，发现它有什么

扩张血管，改善微循环等作用，再后来就有人把葛根的提取物做成了片剂，这就是我们今天，市场上的愈风宁心片，愈风宁心片作为一个药的话，它广泛应用于动脉硬化，用于心脑血管病，用于血管病引起的耳鸣、耳聋。应用的很广泛。

   可是一旦它做成一个单味的药，用以临床的时候，许多人却没有

明显的疗效，什么样的人有疗效呢？只有后脖颈子特别拘紧疼痛的这种人，有高血压，有动脉硬化，有耳鸣，有耳聋，又伴有后项部拘紧不柔和的这种人用上愈风宁心片有效。如果后脖颈子没有症状，你用愈风宁心片治疗高血压、动脉硬化、耳聋耳鸣都没有效的，可见还是需要辩证。

   关于中药提取物制剂的讨论：

   我们国家两年一次科学院院士的会，我们也有些院士是国外的，象李政道就在美国工作，开院士会的时候，他每次都来，三年前，一次院士会，美国国籍的中国科学院院士黎念之先生，他是化学界的一个学科领头人，他在化学物的提取方面是非常领先的，他就想用他这种方法，来中国寻找和中药研究相结合的这么一个结合点。

   他来到中国以后，在开院士会期间，通过一个人找到了我，就和我谈了一天的话，问我用这这最先进的最现代化的提取方法，来研究中药，有没有发展前途？

   我说，中药它是一个多种成分的复合体，一味中药就是这样，更何况一个方剂它的成分就非常非常复杂。提取非常困难，且效果有待讨论。我给他讲了几个例子。

    比如，1958年，中国大陆，痢疾流行，非常厉害，中药治疗痢疾，黄连是一味非常有效的药物，可是黄连这个药，它的生产周期需要6年，一时间全国黄连脱销，国务院就提出来，要从其他植物中提取黄连的这种有效成分，很快就有人研究出了，从三颗针这种植物中提取消檗碱就是我们今天所说的黄连素，黄连素当时用于临床58、59、60这几年疗效极好，对于治疗这种痢疾疗效很好，因此有关部门受到了国务院的表彰，可是从61年以后，在用黄连素治疗痢疾，没有效果了，这些痢疾杆菌产生了耐药，对黄连素耐药的这些菌株，再用黄连去治疗仍然有效。

   还有，我们国家好些单位，联合攻关用了好多年，从青蒿中提取

了青蒿素，进一步研究它的分子结构，然后用人工合成的方法，制成了青蒿素，这是一个单品，也是一个新药，有一项科研成果是“青蒿素抗疟原虫的研究”获得了国家的科技奖，大概是三年还是四年以后我记不清楚，又有人有一项科技成果获得了国家的奖，那么后面的那个成果的名字是“抗青蒿素疟原虫的研究”，也就是说，第一项成果是“青蒿素抗疟原虫的研究”，几年以后又有一项成果是“抗青蒿素疟原虫的研究”，也就是说，青蒿素用到临床以后没有几年，疟原虫就产生了耐药，而且耐青蒿素的这些疟原虫对于已知的抗疟药都耐药，但是再用青蒿煮水，又有效。

   我讲了这两个例子以后，接着我又说了一个例子。有年我到一个农药厂去采访，那个厂生产杀苍蝇，杀蚊子的药，结果我在厂区的招待所里被一个蚊子叮了之后，肿的那个大，后来留下了痕迹三四年到现在还看得到，十几年了还看得到。

   当时我就给他们的厂长说，我说，厂长阿，你们厂是生产专门杀

苍蝇，蚊子的农药的厂，居然在厂区我被蚊子叮了，而且这个包还这么大，这么痒，这么痛，我是没有经历过的事情。他说，郝老师，不瞒您说，我们这个厂刚投产的五年之内，方圆二十里路没有苍蝇和蚊子，够厉害的吧，可是五年之后，我们厂区居然有了蚊子、苍蝇。而且这个蚊子个头特别大，苍蝇个也特别大，这种蚊子叮人一口，这个包啊就别想一年下去。果然我这包留了好几年，痕迹现在还有阿。

   为什么呢？蚊子对这种农药耐药了，耐药以后，那就是毒蚊子。不是有人报道吗，有个人被毒蛇叮了一口，他非常紧张，他想被毒蛇咬了会要命的，结果发现他什么事情也没有，回头一看找那条蛇，那条蛇一翻肚就死了。怎么会事呢？这个人本身长期在氢氰酸这种工厂里工作，他就慢性的（接触）如呼吸阿，各方面接触，他的血液里毒比毒蛇的毒还厉害。 

   我讲了这几件事情之后，黎念之院士明白了，他说，中药，之所

以几千年以来不被淘汰，就是它是复合成分，你把它提纯了当时效果可能很好，但是很快就会被淘汰，这就象打拳一样，黎念之教授的例子举的非常生动，你总是这一招，三下之后对方就防住你了，你如果是无招无式，迷宗拳无招无式，对方很难防。

   单味中药就是一个复合的成分，多味中药组成的复方那更是复合

的成分，这种复杂性我们现在的科技还研究不了，就连我们世界上化学的学科带头人黎念之教授，他对于一个复方的成分在研究上他都感到非常头痛，所以他听完我的这一段的解说之后，回去完全放弃了用他的最先进的提纯手段研究中药的计划。

   今年春天他又来了，又是一次科学院院士的会，他这次来主要是找我看病，他不再提用他那种方法来研究中药的事情了。

   葛根这个药，如果你去辩证用的话，那有很好的疗效，如果你把

它当作一个单独的扩张血管药去使用，那有许多人就没有疗效，所以我们说，用中药制成的这种新药，我们在应用上也仍然要结合辩证论治，以辩证论治作为前提。

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现在我们看葛根汤的第二个适应证。

   第32条，

 《伤寒论》“三二、太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。 ”

   我们讲麻黄汤适应证的时候，提到“太阳与阳明合病，喘而胸闷

者，不可下，宜麻黄汤。已经把太阳与阳明合病是怎么回事讲清楚了。

“太阳与阳明合病者”- 这一条我们一看就知道，太阳与阳明合病，太阳病是太阳风寒表证，阳明病是阳明经脉被寒邪所伤的阳明经表证，二阳的经表同时受寒。

“必自下利”- 现在出现了“必自下利”大家琢磨琢磨这个必自下利是怎么回事？

 

   是寒邪直入胃肠吗？ 如果寒邪入胃肠的话，我们就应当用理中汤这类的温中散寒止泻的药来治疗了。

   实际上这不是寒邪直入胃肠，而是正气抗邪于表，不能顾护于里

，里气升降失调的表现，对于这种里气失常，我们遇到了多次，前面我们遇到的桂枝汤适应证的干呕，麻黄汤适应证的呕逆，还有不大便，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也，有不大便。

   里气升降失调的表现，可以有干呕，可以有呕逆，可以有不大便

，可以有下利，所以这个“必自下利”，显然这个阳明病绝对不是阳明里实，这个时候怎么办？自下利是阳明里气升降失调的表现，它提示了阳明的阳气抗邪于表，占据了优势，因此也就提示了阳明经表证偏重，这段话大家在琢磨琢磨，太阳与阳明合病兼有喘而胸满的，肺气不利，提示了太阳表邪偏重。

   太阳与阳明合病，并有下利的，那提示了胃肠里气升降失调，那

就提示阳明经表邪气偏重，所以这个时候不再用麻黄汤了，而用葛根汤来治疗，葛根这个药本身就是走阳明经的药，所以用葛根汤来治疗。

   接着往下看，

   第33条，

   《伤寒论》“三三、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加

半夏汤主之。”

“但呕者” - 里气升降失调，里气上逆的就是呕，里气下陷的就是利，或者利或者呕，病机都是一样的，都是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失常，这个时候用葛根汤解二阳经表之邪，加半夏，兼以和胃降逆止呕。

   为什么下利的不加药，而呕吐的要加一个半夏呢？当然原方里还

有一个生姜，这是因为葛根本身也有生阳止泻的作用，所以二阳经表受邪，里气升降紊乱出现自下利的，直接用葛根汤，不用加药。

“不下利，但呕者”- 那是胃气上逆比较明显，方子里原有生姜，再加半夏，这就是葛根加半夏汤。

   《伤寒论》原“葛根加半夏汤方 　　葛根四两　麻黄三两（去节）　甘草二两（炙）　芍药二两　桂枝二两（去皮）　生姜二两（切）半夏半升（洗）　大枣十二枚（擘） 　　上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。 ”

我们学习完这段之后，要注意几个方证之间的雷同：

   首先是葛根汤，和桂枝加葛根汤证之间的相似的地方，它们都有项背强几几，都有恶风寒，只不过，

一个是有汗的，我们用桂枝加葛根汤，       

一个是无汗的，我们用葛根汤来治疗，要注意这两个方子的鉴别。

   第二个要注意的是：葛根汤治疗二阳合病和麻黄汤治疗二阳合病之间的区别：

太阳与阳明合病，喘而胸满的，用麻黄汤，

太阳与阳明合病，自下利的，用葛根汤。

   所以我们说不能把葛根汤，不能把它说成是麻黄汤的加减方。我

们只能说是伤寒兼证，伤寒兼证的第一个方证葛根汤证和葛根加半夏汤证，我们就谈完了。