【读书笔记】肝脏3种弥漫性疾病CT分析

读者信息：内蒙古兴安盟科右前旗人民医院  初艳龙

所读书籍：《消化系统CT诊断》

原著主编：林晓珠、唐磊

一、脂肪肝

1.临床概述

        脂肪肝为多种因素致三酰甘油在肝细胞内堆积过多，引起肝细胞脂肪变性。临床上分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝；根据发病范围可分为弥漫性脂肪肝和局灶性脂肪肝。前者又分为弥漫性均匀性脂肪肝和弥漫性不均匀性脂肪肝。

2.CT表现

       分度：轻度，肝/脾<1.0；中度，肝><0.7，血管湮没征；重度，肝><>

       ①弥漫性均匀性脂肪肝：肝实质密度弥漫性均匀性降低。

       ②弥漫性不均匀性脂肪肝：肝实质密度弥漫性不均匀性降低，呈斑片状、扇形或地图样，无占位效应。

       ③局灶性脂肪肝：叶、段及亚段范围内分布的均匀低密度，呈扇形、不规则形斑片状。少数可呈结节状，病变可单发或多发；无占位效应。

       ④增强扫描：病灶动脉期及门静脉期改变与正常肝实质相同，其内血管分布正常，无血管推移征象

3.鉴别诊断

       ①急性肝炎：肝脏肿大较脂肪肝明显，增强扫描，动脉期无明显异常强化，门静脉期外周强化程度较强，内侧相对较弱或按叶段分布强化不均，平衡期强化趋于均匀，但肝脏整体强化程度明显减弱。MRI检查急性肝炎同、反相位信号无明显改变，而脂肪肝T1WI同相位信号增高，反相位信号均匀下降。

       ②肝岛:常位于近胆囊床、叶间裂处或包膜下，无占位效应，增强扫描可见血管影进入其内，平衡期呈相对等密度。

       ③肝内局限性炎性病变：平扫表现为片状低密度影，边缘多较模糊，增强后呈环形或结节样强化，强化程度较正常肝组织低。

二、肝硬化

1.临床概述

       不同原因所致的肝细胞变性、坏死、纤维组织增生和假小叶形成，引起肝正常结构改变的病理过程，常见肝硬化根据病因分类：乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、隐源性肝硬化等，实验室检查可出现肝功能受损的表现。

2.CT表现

       ①肝脏形态改变：早期肝轻度增大，随后可出现肝硬化再生结节、纤维组织增生导致的肝结节样改变、外缘凹凸不平、波浪样改变；后期可出现肝叶比例失调、肝裂增宽，肝叶比例失调多表现为尾叶增大、右叶及左内叶萎缩、左外叶肥大。

       ②肝脏密度改变：可正常、不均匀降低或部分区域增高。

       ③肝硬化再生结节（RN）：平扫CT多不能显示，增强扫描延迟期呈低密度结节。

       ④脾大：大于5个肋单元或厚度增加。

       ⑤腹水：肝和脾周围、肠间隙内水样密度。

       ⑥门静脉-体静脉间侧支循环形成：CT增强扫描显示食管下段、胃底、胃周、附脐静脉曲张。亦可见直肠周围静脉曲张。

3.鉴别诊断

       ①假肝硬化：一些肝转移瘤化疗后患者，出现肝脏体积的缩小、肝边缘形态的变化及门静脉高压的改变。

       ②肝硬化再生结节：

       a.异型增生结节（DN）：根据分化程度可分为低级别异型增生结节（LGDN）和高级别异型增生结节（HGDN）。

       b.肝细胞肝癌结节：典型表现为动脉期高密度，门静脉期和延迟期不伴假包膜环状增强的低或相对低密度结节。

4.知识拓展

       ①肝硬化时形成肝内结节，包括RN、DN及HCC。

       ②不同结节的CT表现：RN与DN平扫多不能显示，RN如含脂质较多，则可表现为低密度结节；DN发生缺血性梗死，也可表现为低密度结节，增强扫描二者均与正常肝实质血供类似，故各期均表现为等密度。部分大的RN和DN于动脉期可显示为相对低密度，原因为结节周围纤维间隔较厚，动脉期血液灌注较正常肝组织减少。

       ③肝硬化结节的血供： RN主要为门静脉供血；DN大多也主要为门静脉供血，但DN特别是HGDN，可有较多肝动脉和异常动脉供血。小于3cm的HCC异常动脉供血增加。RN的正常肝动脉和门静脉供血与邻近肝实质相仿，LGDN正常的肝动脉和门静脉供血则较邻近肝实质减少，而HGDN则减少更多，与此同时新生异常血管供血逐渐增多，变为HCC之后基本上或完全为新生异常血管供血。

三、布加综合征

1.临床概述

       肝静脉或下腔静脉肝内段部分或完全性阻塞，引起肝静脉引流障碍，导致肝淤血、出血、坏死或纤维化等病理改变，致窦后性门静脉高压的一组临床综合征；根据梗阻部位分为肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型。根据病程分为急性型（病程1个月以内，临床表现类似急性肝炎）、亚急性型（病程在1年以内，腹水、肝大、肝区痛三联征）和慢性型（1年以上病程，起病缓慢或无明显临床症状）。

2.CT表现

       ①肝病变表现

       a.急性期：肝弥漫性增大；平扫密度弥漫性降低，外周为著，尾状叶及中央相对偏高；

       b.亚急性：肝萎缩，右叶萎缩常见；平扫不同程度的斑片状低密度区；

       c.慢性期：肝萎缩，右叶萎缩常见，少数体积增大；平扫不同程度的斑片状低密度区；

       d.增强：动脉期，以尾叶为中心的区域强化明显，外周肝实质呈低密度，以后渐近性均匀强化，逐渐成为全肝等密度，称为中心扇样强化。 ②肝静脉及下腔静脉改变：门静脉期肝静脉不强化；肝静脉与下腔静脉间的连续性中断；肝段下腔静脉、肝静脉内充盈缺损。

       ③门静脉病变：肝静脉阻塞型患者，肝内门静脉变细、僵直，周围分支减少，较大门静脉分支两侧出现线条状低密度影。

       ④肝内和体循环侧支静脉的出现：单纯性下腔静脉梗阻患者仅见肝外侧支静脉曲张，肝静脉阻塞患者肝内、外侧支静脉均可出现，以副肝静脉扩张、增粗为主。

       ⑤脾大

       ⑥腹水

3.鉴别诊断

       ①肝硬化：多有肝炎病史，尾叶肥大较轻；肝静脉及副肝静脉无异常。②弥漫性肝癌：布加综合征无快进快出的强化特点，无门静脉癌栓征象。

4知识拓展

       ①中心扇样强化：为布加综合征患者较具特征性的强化特征，原因为肝尾叶静脉直接回流到下腔静脉，不受肝静脉阻塞影响。

       ②肝实质强化规律：肝淤血相对较轻、肝静脉通畅及侧支循环代偿较好的部位先强化，肝静脉阻塞区肝实质强化延迟、减低或不强化。

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