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脑卒中是仅次于缺血性心脏病及癌症的导致死亡的第三大原因，同时也是导致永久性残疾的第一大原因。颈动脉支架成形术(carotid artery stenting，CAS)是治疗治疗颈动脉狭窄的安全、有效方法（1,2）。笔者对14例近闭塞颈动脉应用近端球囊保护行CAS，将我们的经验报告如下。 1 材料与方法 大连医科大学附属第一医院介入科，辽宁 大连 116011 作者：刘永晟，E-mail：lys-dl@sohu.com 通讯作者：王峰，E-mail：cjr.wangfeng@vip.163.com
1.1 临床资料：2006年至2010年，共14例近闭塞颈动脉患者应用MO.MA球囊保护行CAS。男11例，女3例，年龄64.7±11.7岁（43～80岁），狭窄程度95%～99%，所有病例可见侧枝代偿。其中表现为TIA的11例，表现为脑血栓形成的3例。术后残余狭窄14±10％（0～30%）。 1.2 入选标准：狭窄程度95%～99%，与颈外动脉相比颈内动脉血流缓慢，颈总动脉造影可见大脑前动脉、大脑中动脉及其分支显影差或不显影。排除标准：（1）过去4周内脑血栓形成；(2)对侧颈内动脉完全闭塞或椎动脉闭塞；(3)合并有颅内动脉瘤；(4)全身重要脏器功能不全而导致有手术禁忌证；(5)术中脑血管造影显示Willis环有闭塞；(6)颈外动脉闭塞或颈总动脉、髂动脉严重扭曲者。 1.3 治疗方法：术前行CTA或MRA检查。术前口服阿司匹林100～300mg/日，氯吡格雷75 mg/日，至少3天。术中肝素化，行全脑血管造影，对狭窄动脉、侧支代偿情况、治疗入路进行分析（见图1）。应用NASCET标准对狭窄程度进行判断（3）。 0.035软导丝导引，5F造影导管进入病变侧颈外动脉。0.035硬交换导丝与软导丝交换，撤出造影导管，经交换将MO.MA系统送入，其远端球囊到达颈外动脉，近端球囊到达正常颈总动脉。首先扩张远端球囊，然后扩张近端球囊阻断颈动脉血流，缓慢造影确认颈动脉血流被完全阻断（见图2）。0.014导丝经工作通道通过狭窄段，球囊预扩张行支架置入。用20ml注射器通过工作通道抽血液3次，推注到过滤网上，观察有无肉眼可见的栓子。如能观察栓子，则继续抽吸直至无肉眼可见的栓。先回抽远端球囊，再回抽近端球囊，进行血管造影，明确血流情况（见图3）。 术后抗凝治疗2～3天，术后长期口服阿司匹林100～300mg/日；氯吡格雷75mg/日，持续6个月。术后控制血压100～120/60～80mmHg，防止过度灌注出血。 1.4 随访：门诊随诊，进行NIHSS评分。4例行CTA或DSA随诊。 2 结 果 所有例病例手术全部成功。手术相关并发症2例：2例术中出现TIA发作，2小时后恢复正常，CT检查未见梗塞病灶。8例术后出现心动过缓及低血压，予阿托品、多巴胺等对症处理后缓解。所有患者进行随诊，平均10.7±7.7个月（3～30个月），无病变侧颈动脉卒中发生。4例行CTA或DSA随诊，平均10.8±12.9个月，无再狭窄病例。 3 讨 论 目前针对颅外段颈动脉阻塞性疾病的治疗主要有颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)及CAS。CAS于20世纪80年代开展，但由于担心血栓栓塞事件，这种治疗方法的应用受到限制，随着脑保护装置(emboli protection device，EPD) 的出现，世界范围内进行颈动脉成形手术的患者迅速增加。CAS是治疗治疗颈动脉狭窄的安全、有效方法（1,2），可明显改善患者的血流动力学障碍（4）。 CAS多选择保护伞保护，但是其保护作用不能覆盖整个治疗过程(5)。近端保护装置的作用能覆盖的整个治疗过程。MO.MA球囊保护装置是一种近端保护装置，2001年在欧洲应用，可以阻断颈总动脉及颈外动脉血流，支架植入后通过工作通道抽吸颈动脉血液，把斑块及血栓抽吸出来，防止栓塞事件（6）。操作复杂、无法耐受颈动脉血流阻断是其主要缺点。因此目前还没有被临床广泛采用。文献报道手术成功率98.2%～100%，30天卒中/死亡率3.2%～5.7%（7,8）。 近闭塞（near occlusion）颈内动脉表现为狭窄程度95%～99%，与颈外动脉相比颈内动脉血流缓慢，颈总动脉造影可见大脑前动脉、大脑中动脉及其分支显影差或不显影。通常经Willis 环或经颈外动脉-眼动脉等侧枝血管参与病侧大脑半球供血（9-13）。 近闭塞颈动脉中（狭窄程度≥95%，无细线征），CEA术后1年卒中风险为9.1%，表现为细线征的颈动脉狭窄病例中，CEA手术后1年卒中风险为6.7%；近闭塞颈动脉中（狭窄程度≥95%，无细线征），药物治疗组1年卒中风险为18.3%，表现为细线征的颈动脉狭窄病例中，药物治疗组1年卒中风险为11.1%（13）。 Fox等报道262例近闭塞病例，药物治疗组3年病侧脑卒中的风险为18.3%，CEA组风险为10.9%。重度狭窄组（不包括近闭塞病例）药物治疗组3年病侧脑卒中的风险为29.3%，CEA组风险为8.2%。因此有学者认为颈动脉近闭塞组的自然病史与重度狭窄组不同（10），对于此类患者应当采用何种治疗方法还有待于进一步研究。有学者认为近闭塞病变选择CEA治疗具有一定价值（13）。 近闭塞颈动脉行CAS的临床研究较少，CAS治疗多应用保护伞保护（10,11,14），成功率98%～100%，围手术期并发症3.4%～10%。与其他颈动脉狭窄CAS相比，术后卒中风险，死亡率，再狭窄率无显著差异（11,14）。 CAS不仅可以预防再次卒中的发生，明显改善患者的血流动力学障碍，还可以改善患者的认知功能（15）。因此对于近闭塞颈动脉的病例我们都建议行CAS。进行CAS时栓子脱落可发生于手术各阶段。应用保护伞保护可以降低栓子栓塞的风险，应用近端保护装置可以进一步减低栓塞的风险（16）。对于高危的病例更适合选用近端保护装置（17）。
近闭塞颈动脉行CAS过程中，由于狭窄程度明显，保护伞通过狭窄段可能比较困难，即使能够通过狭窄段也容易导致斑块脱落。近端保护装置可以覆盖整个治疗过程，降低栓塞事件的风险。另外大部分近闭塞颈动脉可见颅内侧枝代偿，因此多数病人可以耐受颈动脉血流阻断。即使出现脑缺血症状也可以很快恢复。因此对于近闭塞颈动脉我们倾向于应用近端球囊保护行CAS。本组围手术期并发症2例（14.3%）：2例术中出现TIA发作，术后即刻造影未见血栓栓塞表现，术后2小时后恢复正常，CT检查未见梗塞病灶。Reimers 报告157例患者，症状性狭窄>50%,无症状性狭窄>70%, 应用近端球囊保护行CAS，7.6%的病例出现暂时性神经性症状，均完全恢复（8）。 Morgenstern报道近闭塞组病例中，96%出现颅内侧枝代偿（13）。本组中所有病例可见侧枝代偿，但仍有14.3%的病例无法耐受颈动脉血流阻断，考虑与心动过缓及低血压导致的侧枝代偿血管压力降低有关。虽然近闭塞颈动脉病例中大多数病例存在侧枝代偿，但是无法耐受颈动脉血流阻断仍然是近端球囊保护下近闭塞颈动脉支架成形术的主要风险，多数病例表现为暂时性神经性症状，均完全恢复。对于出现心动过缓及低血压的病例应当及时处理，这样可以降低术中脑缺血的风险。另外迅速操作、减少阻断时间也可以降低术中脑缺血的风险。 过度灌注是近闭塞颈动脉CAS术后严重并发症（14），多见于脑血管高度狭窄病例（18）。本组病例中无过度灌注及术后脑出血发生，可能与术后控制性降压有关，另外与本组病例数较少有关。 对于近闭塞颈动脉应当选择CEA还是选择血管内治疗目前还缺乏对照研究，本组病例中14例近闭塞颈动脉，随诊10.7±7.7个月，无病侧脑卒中发生。Morgenstern 报道33例行CEA，随诊1年，3例发生卒中。本组与Morgenstern 报道病例比较(χ2检验) 病侧脑卒中发生率无统计学差异（P=0.24）（12）。 Gonzalez报道116例近闭塞病例，92 patients (79.3%)应用保护伞保护，4例术后出现TIA，1例梗塞症状加重（10）。本组病例中2例术中出现TIA发作，2小时后恢复正常，CT检查未见梗塞病灶。因此在MO.MA球囊保护下行近闭塞颈动脉CAS是安全有效的方法。但是由于本组病例数较少，对于近闭塞病例行CAS应当选用何种保护装置还需要进一步研究。 MO．MA系统工作鞘管比较粗大（9F），柔顺性相对较差，对于颈总动脉、髂动脉严重扭曲者操作困难。目前的MO．MA系统工作鞘为8F, 柔顺性有所改善，MO．MA系统到位相对容易。本组病例由于排除了颈总动脉、髂动脉严重扭曲的病例，手术成功率为100%。对于存在其他脑供血动脉狭窄的病例可以首先处理其他狭窄动脉，然后二期处理近闭塞颈动脉，这样可以提高颈动脉血流阻断的耐受能力。本组6例患者合并其他脑动脉狭窄（3例为椎动脉开口处狭窄，3例为对侧颈动脉狭窄），均首先处理其他部位狭窄，然后二期处理近闭塞颈动脉，取得满意的结果。 MO.MA球囊保护下CAS治疗近闭塞颈动脉是安全有效的方法，无法耐受颈动脉血流阻断是主要的风险。
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