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肩周炎的鉴别诊断 崔国庆 北京大学第三医院运动医学研究所 肩周炎的鉴别诊断 崔国庆 北京大学第三医院运动医学研究所 什么是“肩周炎” ? 目前有三种答案:一是冻结肩， 又叫“五十肩”， frozen shoulder。这是最正确的答案。 第二种是广泛的肩关节周围的疼痛。 正被更准确的诊断所代替。 第三种:“废纸篓” 诊断: 即肩关节周围的疼痛， 诊断不清， 冠以“肩周炎”。 冻结肩的诊断标准:基本的仍按 1934 年 Codman
的五项标准: 缓慢起病; 肩关节三角肌止点周围的疼痛，
夜间疼; 肩关节各个方向， 主动、 被动活动均受限; X 线表现阴性; 除外其他已知原因的肩疼，如类风湿等。 其主要标准即是全面的， 主、 被动活动受限。 主要好发于 40-50 岁。 按其原因可分为特发性冻结肩， 糖尿病性冻结肩， 外伤性冻结肩， 以及手术后肩关节僵硬。 严格意义上后者不属于冻结肩范畴。
冻结肩(Frozen shoulder, FS) 和糖尿病(Diabetes
mellitus, DM)的关系已引起广泛关注。 许多研究报道冻结肩在糖尿病人中多发并且更严重。 普通人群中冻结肩的发病率为 2.3%-5%,而在糖尿病人群中增至 10.8%-36%。 特发性冻结肩被认为大多数 1 年左右可自愈， 而糖尿病性冻结肩更顽固。 其他内分泌性疾病， 如甲状腺功能亢进或低下， 肾上腺功能低下等也可诱发冻结肩的发生。
总之， 冻结肩主要表现疼痛和活动受限， 尤其是外旋受限。 但临床上， 冻结肩经常被误诊为“肩峰下撞击征”; 而肩袖撕裂、
钙化性肌腱炎、 关节炎， 甚至各种肿瘤， 经常被误诊为“冻结肩”， 严重影响肩关节工作的开展。 下面我们分部位， 描述各个病损与冻结肩的鉴别诊断。 三角肌的损伤、 硬化及肿瘤等: 主要有三个特点: 表浅， 外形改变; 痛点明确，
finger sign阳性; 活动受限以内收、 外展明显。 肩锁关节: 包括损伤、 骨关节病、 钙化及炎症(如强脊) 等， 主要特点是表浅， 痛点明确， finger sign 阳性; 活动受限以水平内收及外展 150 度以上明显。 钙化性肌腱炎: 部位不同， 表现不同。 冈下肌腱钙化，
表现为外旋正常， 而内旋受限，常常需要 Y 位片观察; 冈上肌腱钙化，
表现外展、 前屈受限， 而外旋正常; 最难的是肩胛下肌腱钙化， 常常表现完全与冻结肩类似， 活动范围全面下降，
尤其外旋; 而且由于重叠，平片很难看到钙化。 但病人常急性发作， 前方隆起且内收受限显著， 与冻结肩有别， 应进一步拍 CT 或 MRI 鉴别。 盂肱关节病损可以表现与冻结肩完全一直， 但又各有特点。 骨关节病的平片有变化。RA 的初期， 鉴别困难， 肩关节肿胀是特点， 常双侧， 伴晨僵， 化验检查有助于区别， 血沉增快等有助于鉴别。 结核性关节炎的诊断困难，
有血沉快或抗体阳性有助于鉴别， 但常常表现不典型， 寒性脓疡是个特点。 GIRD 主要是运动员， 外展位内旋及水平内收受限，
外旋基本正常。 而 LHB(二头肌腱长头肌腱炎， 或部分撕裂)，
外旋多正常。 肩关节后脱位， 无论儿童及成人， 均有活动度全面下降， 以外展外旋明显， 酷似冻结肩，但肩前空后凸是特点，
腋轴位及 CT 有助于鉴别。 肩关节韧带样纤维瘤是鉴别的难点， 表现活动度全面下降， 疼痛及平片阴性， 化验正常。但常病史很长，
肩关节周围肌肉， 尤其肩胛下肌可见压疼质硬的肿物， 常发生在年轻人， 是其特点。 肩袖撕裂因为与冻结肩都是 50 岁以后的常见病， 都表现为疼痛， 夜间痛，
抬肩疼或困难而常常混淆， 当然二者可以同时存在。 而肩袖巨大撕裂， 因关节囊挛缩， 也可以出现活动范围的下降， 给诊断带来一定的困难。 二者区别总结如下表: 肩袖撕裂 冻结肩 1. 疼痛弧 1. 终末疼 2. 转肩有响 2. 多不响 3. 能抬起来 3. 抬不起来 4. ROM: 基本正常， 偶上举， 外展受限 4. ROM 全面下降， 尤其外展， 外旋 5. 外展外旋多有力弱 5. 抗阻多无力弱 6. 大结节压疼， 有碎响 6. 大结节光滑， 多无压疼 7. 改良 Neer 阳性 7. 改良 Neer 阴性 8. 肩峰下封闭试验阳性 8. 肩峰下封闭试验阴性 9. X 片肩峰硬化， 大结节硬化/增生/囊变， 9.
X 片阴性 10. Y 位: 弧形/钩形肩峰多
10. 肩峰形状无特殊
11. 肩关节造影: 造影剂突入肩袖内或肩峰下滑囊 11. 造影可见: 腔小， 下 囊袋及肩峰下滑囊闭塞 12. B 超: 可见无回声或缺损， 肩峰下积液 12. B 超: 未见异常 13. MRI: 腱内高信号或缺损 13. MRI: 前下关节囊增厚 最后， 对冻结肩的正确诊断， 有几点提醒: 诊断冻结肩: 一看外旋， 二看外形， 三看压疼， 四看年龄， 五看化验。 外旋正常， 不是冻结肩 受限不全， 不是冻结肩 外形异常， 不是冻结肩 异常压疼， 不是冻结肩 年龄太小， 不是冻结肩 血沉增快， 不是冻结肩。 |
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