《伤寒论》学习笔记44

桂枝麻黄合半汤证、桂枝二麻黄一汤证

   大家好我们上课了，我们前面讨论了太阳表证，风寒表证有汗的用桂枝汤，而禁用麻黄汤；无汗的用麻黄汤而禁用桂枝汤，似乎有汗和无汗之间有截然不同的用药，桂枝汤和麻黄汤时不能够混用的。

   可是在临床上，我们就会遇到这样一种情况，比方说，表有寒邪闭郁，寒邪并不重，病证的时间已经长了，营卫之气已经有所不足，在这种情况下，用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪，用麻黄汤呢，又怕更伤营卫之气，用桂枝汤也不合适，用麻黄汤也不合适。

   张仲景就把两个方子结合起来，减小它的剂量，这就是我们下面要讲到的桂枝麻黄合半汤和桂枝二麻黄一汤。

   桂枝麻黄各半汤证。

   看原文第23条，

   《伤寒论》“二三、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 ”

“太阳病，得之八九日” - 病程已经长了，现在的症状表现是什么呢？

“如疟状” - 疟疾有两个特点，一个是寒热交作，一个是阵发发作，这里的如疟状，是寒热交作如疟状呢，还是阵发发作如疟状呢？ 我们往下看原文既可以知道了， 

“发热恶寒，热多寒少” - 从发热的特征来看是，热多寒少，发热恶寒同时并见，发热明显而恶寒比较轻，他没有说寒热交作，那是什么如疟状呢？

“一日二三度发” - 一日发作两三次。（阵发如疟状）

   因此我们就知道这个证候的特点是发热恶寒，阵发发作如疟状，一天发作两三次，这是不是邪气入少阳的表现？ 是不是邪气传阳明的表现呢？它下面说了两段话：

“其人不呕”　－ 说明邪没有入少阳，我们前面曾经说过，少阳病是胆热气郁的证候，邪入少阳，胆火最容易犯胃，而出现喜呕，多呕的临床表现，因此在《伤寒论》中，常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在，所以我们前面讲第4条的时候，说“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若燥烦，脉数急者为传也”那个“颇欲吐”就提示了邪入少阳。我们这里的“其人不呕”，就提示这是邪气没有入少阳，没有出现少阳证。

下面一句话，

“清便欲自可” - 这个“清”字是什么意思？ 《说文解字》说：“厕，清也”厕所在古代叫做“清”，那么段玉裁注：“清，圊，古今字”什么意思呢，就是说这个“清”字可以当厕所讲，清字当厕所讲的时候，后来就写作有方口框的这个“圊”，因为厕所是要加围墙的啊。

   为什么可以把厕所叫做“清”，西汉刘熙的《释名》说的很有意思，他说，“言至秽之处，宜常修治，使洁清也”就是说最脏的地方或者说容易受到污染的地方，应当经常去打扫它，使它干净，因此就把厕所叫作“清”。

   所以直到后来把那个马桶叫做净桶，你看《西游记》里把马桶叫做净桶，本来是盛很脏的排泄物的桶，却叫做净桶，中国古人在说话上非常有意思，所以这个“清”在这里就是厕所，名词厕所。

   在这里“清便欲自可”的这个“清”是名词活用如动词，当什么讲呢，当“便、排、拉”清便就是 排的大便，拉的大便。

   在《伤寒论》中有“清脓血”还有“清血”，还有“清谷”。比方说：“清脓血”就是便脓血，厕清的清，名词活用如动词，当便，排，拉来讲，清血就是便血。“下利清谷”，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，下利清谷就是两个并列的动宾词组，它的意思是说，拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那个“下利清谷”的“清”字不是一个形容词，不是修饰这个谷子是清稀的，而是一个名词活用如动词，当“拉”讲，谷呢？是不消化的食物，拉的是不消化的食物。

   有一年，我们自学考试，考《伤寒》，名词解释“清血”有一个学生怎么解释呢，“清血，疑为血清之误，他以为出题出错了，应当是血清，他怀疑是“血清”之误，他改完了之后，解释“血清者，血液中之清稀物质也”。”那你说我们能给他分吗。“清血”的“清”字，“清脓血”的“清”字都是“厕清”的“清”是名词活用动词当作便、排、拉来讲，清便就是排的大便。

“欲自可” - 这个“可”犹“宜也”可在这里就是当“合适”、“合宜”讲，那么这个“欲”字当什么讲？“欲”通“续”为什么说“欲”通“续”呢？首先“欲”和“续”在古音韵中，是同一韵部的字，同韵部的字就可以通假，但是必须有个前提，你得有书证。

   首先在王叔和写的《脉经》里，他引用了《伤寒论》中的内容，只不过在《脉经》的本子里头，他引用的这个《伤寒论》中的条文，是只引条文而没有引用方药组成，他引这句话的时候，他是“欲”作“续”“清便欲自可”他写的是“清便续自可”，另外，就《伤寒论》本身，它有一个“不可发汗病脉证并治篇”也有这段话，也是“欲”作“续”。这两种情况在文字训诂上叫做什么呢？ 

《脉经》欲作续，这叫“别本以见例”其他本子有这个例子，也就是“清便欲自可”《脉经》之“清便续自可”那就是“欲”通“续”，这就叫“别本以见例”。

   就同一本书，张仲景的《伤寒论》在辨太阳病脉证并治上，他作“清便欲自可”，在不可发汗病脉证并治篇，他作“清便续自可”这叫“同本以互证”。在这里顺便介绍一下训诂的一些常用的语汇，也许对大家会有些好处。

   这两个例子充分证明，“清便欲自可”的“欲”就是“清便续自可”也就是拉的大便，持续是正常的，这说明什么呢？　这是个鉴别诊断，说明邪气没有传阳明。

   这里的“其人不呕”说明邪气没有传少阳，排的大便持续是正常的说明邪气没有传阳明，因此邪气仍然是在太阳，那么这种情况，如果病情继续发展，可能有两种不同的变化。

一种变化，

“脉微缓者，为欲愈也” - 就是脉微微的由浮，因为它不是寒邪闭表吗，由浮紧变得微微地缓和了，这提示了寒邪退，由紧变得和缓了，变得松弛柔软了，这提示了寒邪退，“小则平”嘛，提示了寒邪退，所以为欲愈也。

还有一种情况，

“脉微而恶寒者” - 脉微是里阳虚，微脉我们已经讲过几次了，微者，薄也，轻取摸不到，重按就把血管给压扁了，那是提示了阳气虚，鼓动无力的一种表现，脉搏的搏动幅度非常弱，脉微是里阳虚，恶寒呢，是表阳不足，温煦失司。

所以仲景接着说，

“此阴阳俱虚” - 这里的阴阳，不是指的阴精阳气，阴是指的里，阳是指的表，阴阳俱虚是指的在里的阳气和在表的阳气都虚，这是根据前面的症状来的，脉微是里阳虚，恶寒是表阳虚，所以说这是表里阳气都虚的表现。

“不可更发汗、更下、更吐也” - 那就不能够再用发汗的方法，再用催吐的方法、再用泻下的方法，这是太阳病表邪闭郁日久以后的第二种情况。

第一种情况，可以自己好。

第二种情况，是肾阳更加虚衰了，那就不可以用攻邪的药了。

第三种情况，

“面色反有热色者，未欲解也” - 什么叫热色呢？就是发热的脸色，也就是面色发红，这提示了表有小寒闭郁，人体阳气被郁，这是邪气还没有解除。

   同时还有另外一个症状，

“以其不能得小汗出，身必痒” - 因为它没有能够得到出汗，身必痒，所以身痒也是这个方证的症状。

   这样的话我们把它归纳起来，这个证候的临床表现：

症状一     有发热恶寒，热多寒少，一天发作两、三次。  

症状二     面赤。                       

症状三     身痒。                      

   寒邪重则身痛，寒邪闭郁的重了，寒主凝滞，寒主收引，使肌肤的气血涩滞不通，不通则痛，使肌肤的筋脉拘挛，拘挛则痛，所以寒邪重则身痛。

   寒邪轻则身痒，它没有达到疼的程度，它仍然是闭郁于表，但是闭郁的不重，经脉气血似通非通，这个时候就出现了一种身痒的状态。

   这个时候用桂枝汤不合适，因为它毕竟是没有汗“以其不能得小汗出”嘛，用麻黄汤又嫌它发汗力量太强，它不是身疼痛，而是身痒，所以这个时候用桂枝麻黄各半汤。

   所谓桂枝麻黄各半汤，如果我们严格的按照它的剂量来看，是桂枝汤和麻黄汤各取三分之一量，合起来为一剂，煮了以后，再分三次吃，因此它的每次治疗量，仅仅是麻黄汤的原方量的九分之一和桂枝汤元方量的九分之一的相合。

   我们按照上次课谈到的汉代的度量衡制确切的折合成今天的剂量，这个方子一次的两它用的到底是多少？

用的：桂枝5克  芍药8克  生姜5克  甘草5克  麻黄5克  大枣 一又三分之一枚（用一枚就行了吧） 杏仁2克（24个）

   你看这个方子的药量是不是很小，所以一看经方药量以两来计都很大，它实际的一次治疗量，你看桂麻各半汤一次治疗量，就是这么小，当时仲景就是用了这么小的剂量来发散在表的寒邪，同时又有调和营卫的作用。

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宜桂枝二麻黄一汤证。

   接着看第25条，

   《伤寒论》“二五、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 ”

“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤，如前法” - 它所讲的是服用桂枝汤以后的一种特别情况，服桂枝汤出了汗了，为什么还要再用桂枝汤呢，主要是虽然出了汗了邪气没有解除，因为要求“汗出漐漐微似有汗者宜佳，不可令如水流离，病必不除”现在你大汗出，就是“令如水流离”正气先伤，所以病邪没有解除。

“脉洪大者”- 那么这个脉洪大，为什么它不是里热呢？ 因为它没有伴见渴欲饮水。

   以后我们在讲到低26条的时候，就会提到，“服桂枝汤，大汗出，脉洪大，大烦渴不解者，白虎加人参汤主之，”。

   如果只有脉洪大，而不见大烦渴的话，就是在用解表发汗药的时候鼓动了人体的气血，所以脉一时出现了洪大的现象，用发汗解表药特别是辛温的解表药，吃完了之后，鼓动了人体的气血，脉一时的出现了洪大。

“与桂枝汤”- 只要他不见口渴那就是邪气还在太阳，没有入阳明，入阳明的特点就是要见到口渴，既然如此，邪气还没有解除。当然还用桂枝汤，象以前那样，喝热粥，盖被子保温发汗，这叫服桂枝汤如前法。

   所以这段话，作为一个鉴别诊断的话，出现卖洪大，什么情况用白虎加人参汤，什么情况可以继续用桂枝汤，主要看它有没有口渴这个症状。

后面这句话服桂枝汤大汗出以后，

“若形似虐，一日再发” - 这个“形似虐”我们已经知道了，它不是寒热交作的形似虐，而是象前面那样，发热恶寒，热多寒少，阵发发作形似虐，这条是发作几次呢，“一日再发”只是发作两次，这提示了在表的寒邪更轻一些。

   这个症候和我们刚才讲的桂枝麻黄各半汤一样，也应当有面赤和身痒，与23条和25条的症状是一样的，都有发热恶寒，热多寒少，都有面赤、身痒这三个症状完全一样的，都是寒邪闭表。

   不同的是第23条是一天发作两三次，而第25条只是一天发作两次，提示了邪气更轻微，所以在用方的时候，就用桂枝二麻黄一汤，麻黄汤的剂量再小一些，桂枝汤的剂量稍稍大一些。

   实际上我们分析这个方的方药组成，是用了桂枝汤原量的十二分之五，麻黄汤原量的九分之二，这样合起来的话就是二比一的比例，这就叫桂枝二麻黄一汤。它发汗的力量就更弱一些。

    这两张方子，我们今天在临床上，常常用于治疗一些过敏性疾病，因为它的主症中有身痒，莫名其妙的一天发作那么一两次，烘热，身痒，过敏，这是经常用到的。

    治疗外感病用的机会并不是太多，在文字上的区别，这两个方证的临床症状完全一样，面赤、身痒、发热恶寒，热多寒少，所不同的就是一天发作两三次，的是桂麻各半汤证，一天只发作两次的桂二麻一汤证，就是这么一个区别，因为它发汗力量很小，后世医家把它叫做小汗方。

   我觉得这两个方子，还有一个重要意义就是麻黄汤桂枝汤，一个用于有汗，一个用于无汗，两者似乎界限分明，不可混淆。但是，在特殊的情况下，两个方子有可以统一起来，合在一起用，这就叫合方，合方治疑难。

   你说这个病，有小寒闭郁，可是营卫之气又不足，单用桂枝汤、单用麻黄汤都不行，合起来就能解决这个疑难，你把剂量减少一点就可以了，这个思路给我们临床用方的时候，那是有很多启发的。