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居家养老是我国在“未富先老”、社会保障体系建设仍然处于滞后状态、社会保障水平总体依然偏低状态下的最优选择，养老服务供给是决定老年生活质量的关键。在世界范围内，自20世纪70年代福利国家模式敲响警钟以来，养老社会保障体系成为社会保障制度改革的核心，多元化、市场化成为理论与政策变革的议题。 我国学者对居家养老服务供给的研究主要集中在两方面：一是对政府缺位、错位和越位的研究及矫正。他们在肯定政府在社会福利供给中主要责任的前提下，认为政府职能错位、缺失与越界并存，政府在老年社会福利供给中的责任方向亟待调整，并提出构建政府主导的多元综合性养老服务体系的政策目标和实践措施。二是对市场供给主体及运行机制的研究。认为养老服务供给既然是一个多元主体、多层次的服务系统，市场化运作是提高现有养老服务资源效率的可靠途径，并阐述了市场供给主体及运行机制建立的对策建议。但是，既有的研究偏重于对当前问题表象及未来发展远景进行描述，而对现行居家养老服务供给的定位并不清晰，缺乏对居家养老服务角色转变与制度转型思想脉络的把握，难以提升服务体系的效率以化解供需日益突出的矛盾本文拟在需求层次理论的框架下，从生命周期中人的价值出发，重新审视老年人的需求层次和居家养老服务理念，发现目前养老服务供给理念存在的问题，以积极老龄化理论为目标，构建消费者主导理念下的居家养老服务路径。 一、需求层次理论中的老年服务需求 需求层次理论是为了提高工作效率的需要而建立与发展的一种管理理论体系。需求层次理论是马斯洛提出来的：他认为动机引发人类行为，而人的动机则是源于人的需要，人的需要则是以层次的形式出现的马斯洛假定在人的价值体系中，从低到高依次存在五种基本需要：生理需要、安全需要、爱的需要、尊重的需要和自我实现的需要这五种需要从低到高呈阶梯状排列，当低层次的需要满足后，高层次的需要就会出现。1954年，马斯洛在《动机与人格》一书中又在尊重的需要和自我实现的需要之间加上求知的需要和求美的需要，提出超越性动机，完善了动机需求的共存性和跳跃式发展后来，马斯洛在吸纳Ｘ理论、Ｙ理论和Ｚ理论的基础上，进一步区分了健康型自我实现和超越型自我实现，阐释了从个体“小我”到自然“大我”的超越。马斯洛的需求层次理论的核心是人通过满足多层次的需要系统，达到“自我实现”，获得“高峰体验”，重新找回人的价值，实现完美的人格。 人都潜藏着五种不同层次的需要，但在不同时期表现出来的各种需要的迫切程度是不同的。那么，处于老年阶段的具体需求是什么呢？爱利克·埃里克森认为老年阶段(65岁以上)面对体力和健康的每况愈下，老年群体面临自我调整对绝望感的心理冲突。 老年前期(退休后5年)处于退休之后生活的转变与角色转变适应期，这一阶段容易出现心理问题，这一阶段的老人主要是抚养下一代和重新就业，防止失落；其优良品质是自信，在这一阶段，老龄群体迫切需要的是存在价值性的证明及超越性需要，具体体现为尊重需要、超越型自我实现。 老年中期(61/66-89岁之前)关注自身健康(这一阶段体力衰退、生活能力下降、老年病出现)，避免衰落感，需要家人的及时关爱和帮助，社会支持系统的完整能够给老人带来一定的生存支持；优良品质是自助品质，这一阶段的老年群体的迫切需要主要表现为安全的需要、归属与爱的需要和生存需要如果这些难以得到，以自损颜面羞辱后辈及社会或以自杀挽回尊严则成为其最容易选择的途径。 老年晚期(90岁以上)需要支持感，儿女的孝顺、物质和精神的支持对其很重要，避免绝望感，良好品质是坚持。这一阶段老年群体的迫切需要是生存需要与爱的需要、尊重的需要、超越型自我实现交织在一起，体现为生存需要上的精神需求。 由此可见，贯穿于整个老年阶段的迫切需要是存在价值性驱动下证明“有用”以获得尊重需要，而这种尊重需要在不同老年阶段的具体表现是不同的：在老年前期表现为我能教育下一代、帮儿女的忙，我能工作，不依赖他人；在老年中期表现为：通过自助、互助、社会系统能自理，按自己的方式生活，不拖累儿女；在老年晚期则表现为营养全面和较高的精神需求——儿女孝顺、家庭和睦、兴趣爱好等。本文以马斯洛的需求层次理论和爱利克·埃里克森对老年阶段的划分及特征为理论框架，分析我国居家养老服务理念与老年群体追求美好生活的需求之间的矛盾以及解决矛盾的出路。 二、从孝敬到照顾管理弱势群体：居家养老服务理念的变迁 从历史的角度进行回溯，建国以来我国居家养老服务理念的变迁经历了孝敬——养老光荣——照顾管理弱势群体的发展历程。自秦以来，我国养老文化的主体便是以“养老敬老”为核心的家庭养老，其对形成波纹式的“差序格局”的社会模式起到了至关重要的作用。即便历经五四新文化运动时期被视作封建思想而受到严厉批判，家庭和子女仍然是人们晚年“老有所依、老有所乐”的支柱所在。建国之初，内忧外患，物质财富极度匮乏，但民众的热情高涨，积极响应党“养老光荣”的号召，家庭和个人肩负起养老的责任随着“子女对父母赡养扶助义务”的确立和《劳动保险条例（试行）》的颁布，在城市逐步建立起了通过单位实现对养老的帮扶制度；在农村建立了五保制度。家庭成员及亲戚提供的养老服务在政治意识形态的号召和强化下再次焕发出了农业时代发自内心的崇敬、感恩的养老理念和情感。 改革开放以来，我国经济社会发生了巨大变化，子代养老孝敬的理念逐渐弱化，“养老光荣”的政治热情逐渐冷却20世纪70年代末期以来，国家发展战略从计划经济向市场经济转型，经济发展成为国家的中心，国有企业提效增质，鼓励个体经济发展，鼓励人们追求“独立自主”，呼吁公民实现“个体价值”。宽松的经济环境给当时亟待改善贫穷的青壮年提供了更多的机遇与选择，随着其经济实力的提升，其在家庭中的地位也逐渐上升。农业科学与技术的发展改变了传统农业由长者向年轻者“手把手”传授的方式，年轻者对农业科学和技术的快速掌握和应用，削弱了长者的农业经验权威。从20世纪70年代初期开始实行、80年代开始严格执行的“计划生育”政策，逐渐改变了中国人的家庭结构，核心家庭开始出现，子代人数大量减少随着市场经济的蓬勃发展，农村剩余劳动力开始大量向城市移动，大规模的人口流动和子代人数的减少，城乡“侍奉在侧”的养老难以实现。国有企业改革的过程中，后勤走向社会化，单位养老也开始走向市场化，国家开始尝试建立社会保障体系和多元化社会养老体系，但保障水平低、覆盖率不高、社会化养老体系不完善二战后通过立法或约定的强制到龄退休成为主流，我国当下的退休立法即是法定强制退休。 在劳动力供给大于需求、就业难的21世纪初之前的中国，老年人就业市场不完善的背景下，法定强制男性60岁、女性55岁（女工人50岁）退休，退休后难以再找到合适的工作，退休后的经济来源单一（退休金或养老金），收入难以提高市场经济的价值导向也逐渐向家庭内部扩散，老年群体的“农业经验权威”不再、市场经济条件下增加收入的能力弱化、养老金水平低、子女数量少，使其在家庭中的地位下降（从家长权威变为依赖子女）；子女经济地位的提升，使其在家庭中更有发言权，长者开始以子女为中心，迁就子女；在经济价值作为衡量一切事物的标尺下，意识形态的政治号召“养老光荣”已经失效，即使“赡养与扶助父母”这最基本的法律规范也难以保障“老有所养”，更难谈及“老有所乐、老有所为”。 伴随着越来越多的年轻人开始追求个人利益和实现自我价值，厌老、弃老、不养老、虐老的社会现象有增多的趋势，部分老年人逐渐沦为社会中的弱势群体。2014年，中国低于世界银行绝对贫困线的贫困老人有4895万，占老年人比例23.09％；低于国内低保线的老年人为5576万，占老年人比例达到26.3％。在市场经济的冲击下、养老金不充足和家庭结构的客观约束下，家庭成员提供的养老服务的内容也逐渐简化为“有人照顾日常生活起居”。随着我国养老金的十二连调（城市养老金平均2300元/月，相对于生活成本，养老金仍然偏低），城镇退休老人养老逐渐走向独立，选择多元化的养老方式（机构养老、社区及居家养老）。 随着老人自愿入住养老院数量的增加，养老机构涉诉案件急剧攀升，其中居首位的是人身损害赔偿纠纷，甚至出现了“一个案子拖垮一家养老院”的案例，为了防止纠纷的出现，养老院的“入住协议”以减少老人出现意外风险和保护养老院权利为宗旨，提供照顾及护理服务。实际服务的理念便具体简化为“照顾服务对象的生活起居，提供基本护理，不要出事”，大大缩减了服务对象尤其是失能半失能老人对其他不同层次的需求。养老服务理念的滑坡难以满足我国老年群体对老年阶段美好生活质量的追求，这也导致当前养老服务矛盾层出不穷。
三、“生存”理念下居家养老服务引发的问题 自建国以来，我国就特别注重老年社会保障建设。到目前为止，已经建立了以养老保险、医疗保险为核心、以老年救助为基本的多层次老年社会保障体系。但是，我国社会福利的“较高诉求性”和“弱保障性”特征以及以生存为理念的老年特殊弱势群体管理致使居家养老服务存在诸多问题。 （一）老年群体被列为特殊群体和弱势群体，老年社会福利供给过程中的恩惠色彩强化了老年群体的“特殊”与“弱化”，强化了社会排斥 “特殊群体”是指公民由于生理或体能原因，其权利和一切合法权益受到特殊保护与特殊对待的一部分人，包括妇女、未成年人、老年人、残疾人等。我国城市中的老年群体，他们的弱势化既有生理方面的原因，也有社会方面的原因，大部分老年人因体能的衰退、与现代科技应用的隔阂、收入的降低、经济政治话语权的丧失，老年贫困人口激增、老年人被污名化愈加严重，老年人也逐步滑入弱势群体。当前我国城市中的老年群体的弱势化还带有体制改革的特点：一些退休职工不能及时领到养老金，他们的医疗费不能及时报销，他们的子女被迫下岗、失业从而使得退休老人不得不继续接济子女，他们被推向社区而得不到单位组织的全面关怀等。中国大陆的社会福利态度具有较高诉求性和“弱保障性”特征，境况不佳民众在社会福利期待上是基于消极的等待，经济与社会地位的低下容易促使他们采取更加温和的表达方式去争取权益，而社会福利提供方式中所具有的特殊照顾等恩惠色彩则强化了老年群体的“弱势”特征。老年劳动力市场的不健全和社会保险制度的限制使其难以找到合适工作的挫败感、体力衰退后的无力感、老年社会福利难以获得的社会失落感、网络话语权缺失下的老人被污名等等，都体现着“特殊照顾待遇”下的“社会排斥”。 （二）以生存为核心观念的特殊弱势群体居家养老服务异化为对老年人的居家养老管理 居家养老服务是以社区为依托、以专业化服务为依靠，为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的社会化服务。“服务”是为集体（或别人的）利益或为某种事业而工作。居家养老服务就是为了老年人的晚年幸福健康、化解核心家庭养老困境、维护稳定的社会经济环境而衍生出来的行业，是具有正外部效应的行为。居家养老的服务对象是家庭老年群体，普遍存在体能衰退、有几种慢性病、有不同层次追求等。 在我国倡导给予老人社会福利特殊照顾的背景下，面对体弱多病的服务对象，稍不留神，居家养老服务提供者便会处于风口浪尖，备受舆论的指责因此，居家养老服务供给者一方面侧重于提供“看得见摸得着”服务——日常生活起居、社区内文化活动（自愿参加）、社会图书馆、养生讲座等；另一方面，限制服务对象在其服务期间的活动，或者缩减那些具有高风险的服务内容这样，本来是以居家老年人晚年幸福健康为宗旨的服务就沦落为管理，在社区的日间照料中心，老人经常是坐着聊天、看电视、闭目养神、做手工，偶尔有健身运动，室外运动几乎没有。这种特殊弱势照顾理念下的居家养老服务忽视了老年人的多层次精神需求和在生存及安全需求上的尊重需求，被动的接受提供的服务和限制，偏离了居家养老服务的本意。 （三）以生存为核心的特殊弱势群体居家养老服务加剧了居家养老服务供给和需求的矛盾 在人口老龄化时代，如何增加养老服务供给的数量和质量，满足居家老人不断增长的、多样化的养老服务需求，是当前迫切需要解决的社会问题。如果处理不当，不仅会导致家庭纠纷、亲情疏离，还会影响到经济发展、社会冲突、甚至会导致严重的政治问题。由于养老服务的外溢性和政府公共服务职能的增强，当家庭照顾面临养老供需结构困境时，人们自然对居家养老服务中的政府和社会产生更大的依赖，有更高的预期：期望政府和社会组织成为居家养老的供给主体，期望重视服务保障、精神文化生活，并且对养老的品质及专业性的服务提出了更高的要求。 以广州为例：近5年广州市政府大力推行居家养老服务，至2015年底，广州全市建成居家养老服务示范中心24个、居家养老服务部149个、日间托老机构170个、星光老年之家1460个、农村老年人活动站点1142个、农村五保互助安居点151个，为城乡居家老年人提供生活照料、家政服务、康复保健、紧急援助、心理慰藉等养老服务；年均制发10万张老年人优待卡，意外伤害综合保险覆盖率68.5％。但是，对社区居家养老服务满意的市民尚不足三成。80％的老人对于居家养老服务并不了解，正在使用居家养老服务的人群占比不到两成；在使用率方面，列出的20项基本居家养老服务中，仅有小时工、家电维修服务等四项服务超过了10％，而居家养老中相对重点的专业护理等服务的使用率甚至仅0.5％。究其原因，较低的知晓率，构成了老年人释放潜在需求、实际使用居家养老服务的主要障碍。 专业性不够则是满意度低的主要原因——广州居家养老服务从业人员不足千人，服务形式单一（多以文体康乐为主，家政服务辅之，老年人或子女们期盼的生活照料、康复保健等服务则乏善可陈，心理慰藉除了志愿者的偶然聊天几乎别无选择）居家养老服务对象对服务的高预期和服务提供者的防范性保守服务供给之间差距的拉大，致使政府在居家养老方面的公共服务职能备受诘难。 四、积极老龄化下我国的居家养老服务理念：以“尊重”为核心的消费者主导 一个完整的社会保障（福利）体系，既需要为民众提供基本的经济福利，又需要提供各类“个人导向”的具体服务（社会服务）。在我国，长期以来，社会服务作为一项重要的人类服务或公共服务，不论是在概念上还是在实践上，一直都没有得到足够的重视，为了适应不断变化的家庭结构、人口结构和社会经济发展，首先需要增加社会服务供给和改变养老服务的理念，把消费者主导理念融入养老政策及实践，尤其是居家养老服务的实践之中。 消费者主导理念下的居家养老服务是对积极老龄化的响应，是我国养老服务发展的迫切需要。积极老龄化是指老年时为了提高生活质量，使健康、参与和保障的机会尽可能获得最佳的过程（世界卫生组织，1999）。积极老龄化的实质是着重于人的自由与发展，以生命过程观看待人一生中体力、社会以及精神方面的潜能，并按照自己的需求、愿望和能力去参与社会，而且当他们需要帮助时，能获得充分的保护、保障和照料。 可见，积极老龄化的实现是养老服务供给者和需求者紧密合作互动的结果，而且居家养老需求者在需求什么、如何满足需求、如何安排自己的老年生活及不同阶段的活动等问题上处于主导地位；养老服务提供者处于服务、帮助的地位，其要围绕着服务需求者的需求、方式、时间、活动、愿望、要维持的能力等要求，创造性地帮助老年人实现其要求、愿望及能力维持，并按照老年人的需求获得充分的保护、保障和照料，这就要求改变我国“重经济保障、轻社会服务”的社会保障体系，在顶层设计上以积极老龄化理论为指导，在养老服务实践的方方面面处处体现消费者主导理念。消费者主导理念下的居家养老服务就是在养老服务过程中以有助于恢复健康或体力为基本，由消费者（服务接受者及亲属）选择和控制其获得的服务内容、方式、时间等，以及按消费者能力所及和愿望去服务。消费者主导理念下的居家养老服务旨在提高消费者（服务接受者及亲属）的自主性和自决权，是与现阶段我国老龄群体高层次需要增多的趋势相适应的，是破解我国居家养老服务供求矛盾的法宝和对积极老龄化的响应。 诚然，以“尊重”为核心的消费者主导理念从我国社会保障的顶层设计着手，扩大养老服务的内容和提升社会服务的水平尚需时日。但是，以消费者为主导的理念实质上是对消费者（养老服务接受者及家属）的尊重，在现阶段的任何一项居家养老服务内容、方式、方法、时间、地点等的安排上都可能体现出来。因此，在居家养老服务实践中纳入消费者主导理念，提升服务附加值、增强竞争力，自下而上地改变养老服务现状，在全面放开养老服务市场提升养老服务质量的背景下，不失为一条捷径。 转载请务必注明作者和出处 智 能 养 老 引 领 未 来 |
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