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漫画：老品子
（So：。这是市县领导参阅的2102篇文章）
加强“新农合”基金的监督管理，促进其发挥效益，是国家法律法规赋予政府相关职能部门的职责。本文以近年来V市新农合医疗基金检查情况为依据，就基金运行中存在的问题及原因进行分析，提出规范新农合基金运行的对策。
一、存在的主要问题
新农合基金运行中，容易出现问题主要在以下4个环节，包括参合环节、治疗环节、补偿环节、基金管理环节。
（一）参合环节
一是参合人员信息录入不准确。参合人员的身份证和照片采集不精细、不完整。每年参合筹资后，还需在新农合系统中逐一手工录入续合信息，工作量大、手续繁琐。没有充分利用全员人口数据库，和公安部门户籍信息数据，对参合农民的身份证号、照片、住地（或户籍地）进行认真细致的审核比对，参合人员身份证号和性别录入错误率高。
二是虚构参合人员。通过先行垫付个人参合资金，虚构参合人员的参合卡，保存在垫付个人资金的单位或个人手里。通过虚构参合人员，即可以虚假提高本地区的参合率，同时也套取到各级政府的财政补助，扩大基金总量，提高本地区抗风险能力。单位或个人还可以通过使用虚构参合人员，进行虚假门诊或住院补偿套取新农合资金。
三是重复参合重复报销。城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险，参保对象重复参加新农合保险，由于新农合参合人员100%参加大病保险，每年向保险公司缴纳大病保险费，重复参合人员交纳的大病保险费，导致了新农合基金损失。重复参保对象中，存在一次住院报销两次以上住院费用，分别在城镇职工医疗保险重复报销，和城镇居民医疗保险重复报销。
（二）治疗环节
一是非参合人员在生病治疗时，可以通过借亲戚朋友参合卡，进行冒名顶替，来获得新农合资金。有些医疗机构从自身经济利益出发，与病人串通借用他人参合卡，套取新农合资金。
二是住院治疗和收费不规范。定点医疗机构大部分以营利为目的，“创收”的手段五花八门：
在门诊收费上，部分定点医院存在擅自增加收费项目、重复收费、超标准收费等违规现象；
在检查治疗上，部分基层卫生院过度检查比较普遍，任意增加不必要检查，一些基层卫生院不顾患者实际情况，有几项设备，就给做几项检查。诊疗项目、套用高价位诊疗项目、故意串换诊疗项目和结算项目、医生搭车开药、存在开“人情方”大处方和贵处方的现象；
在住院管理上，部分医院以“住院获得补偿多”等为由，诱导农民住院治疗，将不符合住院标准的人收入住院，无故延长住院时间，增加农民负担和新农合基金开支。
三是各级新农合经办机构对市外、省外定点医疗机构，缺乏监管手段和监管措施，一方面加重了参合人员的就医负担，另一方面也让不法分子有机可乘。 （三）补偿环节
一是在就诊医疗机构即时补偿的，医疗机构私下篡改诊疗数据，将不在补偿范围的药品或诊疗项目换成补偿范围内的，无形中起到套取新农合基金的目的。在经新农合经办机构审核补偿的，编造假病历、假发票等虚假资料，以期获得更多的补偿。
二是外出务工人员在异地参保、异地就医、异地报销医疗费后，回到当地又重复将医疗票据报销套取新农合资金。
三是政策调整后，未严格执行，仍按调整前的报销比例政策进行补偿，超标准支付新农合基金。
四是对困难群众，五保、低保、优抚、双女户、独女户新农合免缴对象审批不严，应补偿免缴对象未补偿。一些疾病没有列入新农合报销范畴，导致一些农民医疗负担加重，难以从根本上解决农民“看病难、看病贵”的问题。
五是大病保险未按合同约定赔付，存在赔付不及时，多赔、少赔、漏赔的问题，损害了患大病农民的利益。
（四）基金管理环节
一是部分基层医疗机构为解决门诊住院楼建设、医疗设备采购而出现的资金短缺等问题，采用制作假病历、虚开发票、虚列住院费用等不法手段骗取新农合资金。
二是精神病人长期住院、医养不分，超过国家规定住院限额和住院天数，新农合基金用于精神病人寄养费用。
三是对村卫生室监管不到位。村卫生室购进、使用基药目录以外药品，如购进阿胶、人参、冬虫夏草等名贵中药，村医与患者勾结，虚假开具基药处方，代替实际使用的名贵中药，套取门诊补偿费。
二、产生问题的原因
（一）政策执行不严密。
一是由于政府和经办机构，为较好地完成参保参合率考核指标，获取较多的上级财政补助，忽视放纵重复参保参合现象，选择性执行以家庭为单位参合、外出务工人员和学生，可以就近参加职工或城镇居民医保等政策条款，导致重复参合参保。
二是由于参合参保对象，对不得重复参合参保、重复享受报销待遇的政策不了解，经办机构在执行政策时，又给予选择性报销、重复性报销的方便，导致部分身体较差的参合参保人员，通过重复参合参保方式，进行选择性重复性报销医疗费用，钻政策执行中的空子，以获得较多的经济补偿。
三是由于医保和新农合等相关信息系统没有共享，信息系统建设档次和操作运行质量、以及信息的完整性准确性有待提高，难以给经办机构发现和拒绝重复参合参保，给选择性重复性报销，提供有效便利的信息支撑。
（二）医院监管存漏洞。
一是对医疗机构缺乏监控，没有形成有效的监管机制，医院和医生容易受利益的驱动，医院一般是按医生的业务收入和门诊量，给医生核算工资促使诱导需求，提供过度的医疗服务，导致不合理的检查、用药、治疗等支出，使农民的利益缺乏保障，导致医疗费用出现不合理增长。
部分医疗机构因受经济利益的驱动，想方设法实现自身利益最大化，存在着不同程度的不规范医疗行为。
二是新农合管理机构，没有建立一个统一考核指标体系，对各定点医院进行考核，没有对考核不合格的定点医院，采取经济处罚、取消定点医疗资格，以及对相关责任人进行经济、行政处罚等措施。
三是没有严格实行内部控制制度和问责机制，如过度检查、违规收费的审核基本流于形式，导致医疗机构深层次的问题，没有及时发现和问责，造成有的经办人员责任心不强，甚至有意违规违约操作。
（三）补偿审批不规范。
一是经办机构和经办人员工作不细致，审核把关不严，如困难群众救助参合时，民政和卫计部门没有沟通配合核实具体救助对象，而是简单将低保、优抚、独女户、双女户，按实际发证人数下达控制指标到乡镇村，忽视了补偿对象存在重复的实际，导致将不符合救助参合的人员纳入救助。
二是人为因素导致违规补偿，如有些补偿资料记载的住院日期、费用明细、异地报销等信息非常明确，经办人员没有识别，而违规办理补偿或赔付。
三是新农合行政主管部门，未严格执行已签订的大病保险合同，擅自出台有利于商业保险公司的，大病保险赔付政策文件，造成保险公司多获利、农民少报销，侵害了农民利益。
（四）违法行为未惩治。
一是对骗取新农合基金，要实施严惩，新农合管理机构未发挥处理，和通报典型案例的警示和震慑作用，杜绝违法违规行为发生。
二是医疗机构以自身利益为重，没有严格按照制度规定，使精神病人长期在医院就医。精神病人亲属也不负责任，图自身安逸，把病人送到医院不交费长期脱管、长期在医院收治寄养，且医疗费、生活费全部由医院负担，使医院变成了精神病人“收容院”“寄养所”，造成基金支出违规。
三是药品实行零差价，村卫生室靠药正常盈利的路径被取消，基药和公共卫生服务国家补偿有限，想办法甚至违规争取较多的门诊补偿费，就成为村医增收的途径之一。
三、对策建议（略）
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