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中国医师协会神经介入专业委员会内容公众号 导读 缺血领域关于神经介入手术的随机对照研究（RCTs）等高级别证据的研究很多，但是出血领域的此类研究却很少，原因何在？出血性脑血管病的研究何去何从？《JNIS》3月刊由DAVF-Cognard分型提出者——法国Christophe Cognard教授评论这一有趣话题。耐心看完，会觉得醍醐灌顶。  本期作者 Christophe Cognard 法国图卢兹大学放射学教授 Pierre-Paul Riquet医院、 Purpan医院及Ranguei医院神经放射科主任 欧洲微侵袭神经治疗协会（ESMINT）前任主委 法国神经介入委员会(SFNR)年会前任主席 加拿大蒙特利尔大学客座教授 硬脑膜动静脉瘘Cognard分型的提出者 编辑述评：出血性脑血管病领域尚未出现如缺血领域一样的启蒙运动 Neurointerventional surgery: enlightenment in the ischemic, but not the hemorrhagic, field Christophe Cognard 当发现原本为栓塞颅内动脉瘤而设计的支架同样也适用于作为治疗大动脉闭塞时，一场新的革命开始了。经过工程师多年对取栓工具的研发，Solitaire血运重建装置突然间实现了快速、安全、有效地取栓，首篇基于多中心前瞻注册研究结果的荟萃分析，给出了让人印象深刻的结果。 基于这些早期试验的结果，关于随机试验的需求以及随机试验造成伦理问题的争论开始了。同时，三项临床随机对照试验研究（IMA、Synthesis Expansion、MR RESCUE）将急性缺血性卒中机械取栓（包括支架取栓）和药物治疗进行对比，在新英格兰杂志的同一期发表，显示机械取栓并不优于药物治疗。 鉴于Solitaire支架取栓此前高涨的热度，这三项阴性结果的试验对其无疑是一个沉重的打击。而比较颈动脉支架和手术治疗的研究（EVA3S)，支架对比颈动脉内膜剥脱术(SPACE)， ICSS以及SAMMPRIS试验等造成的失败经历，对介入神经放射领域来说，仍是一大“痛处”。 然而具有讽刺意味的是，以上三项阴性研究却产生了极有价值的结果。这三项阴性研究造成的可能失去该技术的风险，让神经介入医师们意识到他们需要尽快给出证据以阻止机械取栓技术被终结。一旦对该技术进行临床试验以证实疗效的需求高涨，此前关于随机试验“不符合伦理”的争论便消失了，结果，卒中治疗的世界再一次发生了转变。 2014年末至2015年初，6项随机研究(MR CLEAN, SWIFT PRIME, EXTEND IA, ESCAPE, REVASCAT, THRACE)给出了确凿的结果，证实了同静脉治疗相比机械取栓不容置辩的治疗效果。尽管“时间是大脑”仍然是卒中治疗的宗旨，但DAWN研究显示，机械取栓同样适用于醒后卒中、未被察觉的卒中以及晚再通。我们的世界又再一次地发生了转变。 随机化已成为了卒中试验的准则，许多国家都很好地组建了临床研究团队和网络，新的随机对照试验正蓬勃发展。任何临床上不确定的问题都试图在RCT试验中找到答案，如在机械取栓前注射RTPA是否必要，机械取栓应采用全麻还是局麻等。 我们取得的这些成功得益于神经血管医生及神经介入专家的通力合作。神经内科专家组织RCT研究的专业知识和能力是成功的关键之一。在短短数年内，急性卒中血管内治疗已经达到了心脏介入治疗ST段抬高型心肌梗死的水平，代表了神经介入领域的一场革命，而这一技术实际上早在20世纪70年代便已投入到出血性卒中（颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘等的介入治疗）。 在评估RCT研究在神经介入工作中的应用时，我们先比较一下出血领域和缺血领域既往的RCT研究。在颅内动脉瘤治疗中，有一项里程碑的RCT研究：国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血随机对照试验(ISAT)。ISAT研究通过证实栓塞治疗破裂动脉瘤比开刀治疗更安全，支持了动脉瘤的栓塞治疗。由此在过去的25年里，支持了持续的相关产业革新。 然而，并非所有的RCT研究都获得了成功。TEAM试验（动脉瘤栓塞治疗试验），一项针对颅内未破裂动脉瘤栓塞治疗的国际大规模RCT研究，因征募不足而宣告失败。这样的失败要比未能证实栓塞对未破裂动脉瘤有益而造成的失败危险性要小一些，这也解释了为什么该试验的失败。 对于脑动静脉畸形，主要的试验是ARUBA（未破裂脑动静脉畸形随机对照试验）。该RCT针对未破裂脑动静脉畸形，不采取干预与干预治疗相对比：我们都已批评过该试验在方法上的漏洞及没有根据的结论，即未破裂脑动静脉畸形均不应该治疗，无论其形态如何。 一项新的研究设计：TOBAS（脑动静脉畸形治疗）接踵而至，该研究包括了一项注册研究及两项包含10年随访预案的RCT。该研究采用一种算法决策设计，结合了临床判读和随机化，甚至是预随机化（在患者签署知情同意之前）。 通过这一方式，基本上所有的未破裂或破裂脑动静脉畸形患者都能纳入进10年长期随访试验中。循证医学的纯粹主义者对这种试验持批评态度，因为严格的入排标准被多学科的临床判读取代，以及多模式注册缺少随机化。另有一些研究仍在进行中，如Spetzler分型1、2、3级未破裂AVM手术治疗对比不做干预的随机对照研究；未破裂AVM放射治疗对比不做干预的随机对照研究等。之前三项缺血性研究试验的失败激励了组织者投身于新的RCT研究，但在出血性血管病领域，类似的情况却未能发生。 为什么同缺血领域相比，出血领域完成的RCT研究如此至少？有以下几方面原因： 一、缺血性卒中易于随机化。具有共同的十分均质化的临床情况（比如：67岁患者，NIHSS评分17分，大脑中动脉闭塞），发生终点事件的时间短（如3月后的mRS评分）。从这方面考虑的话，脑卒中与心脏卒中是类似的。而出血性卒中恰恰相反。脑AVM罕见，临床情况和疾病谱可在病变大小、位置、血管构筑等方面有很大差别。未破裂颅内动脉瘤相对易于随机化，但研究终点要达10年之久！ 二、缺血性卒中包括很多神经内科医生，出血性卒中仅涉及神经外科领域。神经内科医生要比神经外科医生更倾向致力于随机对照研究。 三、存在“失败”和“成功”的研究。对于治疗动脉瘤的介入放射医师来说，加入随机对照研究意味着将患者随机分为手术组和不干预组，导致了一半的病例数流失以及面临研究最终证实干预并不优于不干预而应该终止的风险。而对于取栓来说，缺血性卒中随机到机械取栓却是增量，可以使其成为一线治疗方式而获得成功。 最后，如果我们考虑的是出血性卒中介入治疗的技术层面，其证据的等级实际上并没有好转。治疗策略、操作技术、设备器材未能得到很好地评估，现有的或发表的一些结论并不能被研究数据充分支撑。结果，假说不断循环，直至被接受。有一种假说是“支架辅助可以改善颅内动脉瘤栓塞的长期治疗结果”，这是一个“假新闻”......这种假说可能是正确的，也可能是错的，没有得到评估，便没人知道答案（即便评估该假说实际上并不难）。 我们希望，对在研究中随机化每一名卒中患者，以提高我们的研究质量的追求，能够扩展到神经外科出血领域。然而，我不确定我是否能活到我们最终确切知道一位50岁10mm颈内动脉眼动脉段动脉瘤的治疗方案是不治疗?弹簧圈栓塞?还是放置血流导向装置？许多人会说，没必要知道这些，因为可能等到了研究结果能得到一些结论的时候，弹簧圈亦或是血流导向装置已经不存在或是早已做了改进。 然而，在这过渡时期，我们无法采取最佳的方式治疗患者。因此，我们还是没有答案。我们还是热衷于在国际大会上漫无边际地争论，推行自己的观点和方案。这或许会走向极端，如用血流导向装置治疗3mm的床突上段动脉瘤，或是双支架和弹簧圈治疗大脑中动脉动脉瘤，或是栓塞大的无症状脑动静脉畸形。这大概就是“艺术家”的世界，科学家的世界吧。 让我们希冀，缺血世界的启蒙运动，可以渗透至出血世界的沉寂之中，并将其唤醒！ |
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