2018 CSCO结直肠癌指南更新要点来了！

记者丨Chemo

来源丨医学界肿瘤频道

4月21-22日，2018年CSCO指南会于南京召开。CSCO指南工作委员会在今年更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌指南，同时还新发布了肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个指南。今天为大家推送的是结直肠癌诊疗指南的最新更新。

一

1. 修正影像学CRM阳性的诊断

推荐使用盆腔高分辨率MR判断原发肿瘤，直肠系膜内转移性淋巴结/癌结节，直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜(MRF)，相邻器官及结构的关系，距离小于1mm，即为影像诊断CRM阳性。

2. 直肠癌风险度分层更新为ESMO-2017指南分层

• 极低度风险：T1,sm1cNO

• 低度风险：T1-T2，中/高位T3a/b NO(或高位N1),MRF-,EMVI-

• 中度风险：极低位T2，低/中/高位T3a/b，N1-2(非结外种植)，MRF-，EMVI-

• 高度风险：极低位T3，低/中位T3c/d，N1-N2(结外种植)，MRF-，EMVI

• 极高度风险：极低位T4,低/中/高位T3并MRF ,T4b,侧方淋巴结

3. 增添提醒：

至今尚无直肠癌新辅助放化疗效果的影像评价标准。

病理学更新3处

1. 增加了错配修复蛋白和微卫星不稳定检测结果的判断原则和两者之间相关性的解释：

• DMMR= MSI-H

• pMMR=MSI-L或MSS

2. 肿瘤退缩分级(TRG)更新至AJCC/UICC第8版

3. 结直肠癌分期系统更新至AJC/UC第8版

二

结肠癌治疗原则更新要点

非转移性结肠癌更新3处

1. 注释b更新

T1期癌伴区域淋巴结转移的风险大约15%，镜下局部切除无法明确淋巴结状态；在T1 (SM) 癌内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检查，同时需测CEA、腹部超声、胸部和腹部CT。

2. T3高危或T4N0M0患者，增加了如为pMMR可考虑氟尿嘧啶类单药化疗（Ⅱ级专家推荐）或观察（Ⅱ级专家推荐）。

3. 增加注释说明

 

术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后3周左右开始，不应迟于术后2个月。辅助化疗总疗程一共为6个月。Ⅲ期的低危患者（T1-3N1）可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。

转移性结直肠癌更新5处

1. 进一步明确CRS评分

 

复发风险评分(CRS)的五个参数：原发肿瘤淋巴结阳性，同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间<12个月，肝转移肿瘤数目>1个，术前CEA水平>200 ng/ml和转移肿瘤最大直径>5cm，每个项目为1分。0-2分为CRS评分低，3-5分为CRS评分高。CRS评分越高，术后复发风险越大，围手术期化疗越有获益。

2. 在转移灶潜在可切除组，删除了体质弱的患者，仅保留了体质好的组别。

潜在可切除组治疗：

3. 姑息治疗组二线中，根据AXEPT等研究，增加伊立替康 卡培他滨的推荐。

4. 姑息二线治疗中推荐了伊立替康 卡培他滨的联合，但最适剂量和用法有待于确定。

根据文献及近期发布的AXEPT研究数据显示：伊立替康联合卡培他滨的方案在亚洲人群中二线治疗中的疗效不劣于FOLFIRI，因此在二线及以上治疗可根据患者耐受性选择伊立替康 卡培他滨，但该方案的最适剂量和用法还有待进一步确定。

5. 姑息三线治疗中，鼓励参加新药临床试验，如dMMR或MSI-H患者可能从PD-1等免疫治疗中获益。

三

直肠癌治疗原则更新要点

非转移性直肠癌更新4处

1. cT1-2N0直肠癌的治疗原则中，注释b增加了对腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治术的推荐。

b. 直肠癌根治术

• 中低位直肠癌应该行全直肠系膜切除术(TME)，高位直肠癌行广泛系膜切除术(切除肿瘤下缘至少5cm的直肠系膜)，不建议常规扩大清扫范围至髂血管旁淋巴结，除非临床怀疑有转移。

• 腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治术：尽管具有微创与保肛的优势，但长期肿瘤学疗效仍有待进一步评估，建议在有经验的中心开展。

2. CT2N0直肠癌中，对保肛困难但是保肛意愿强烈者且术前放化疗达到cCR者，推荐“观察等待”策略。

cCR（complete clinical regression）即完全临床缓解。目前对于cCR的国际公认标准为如下三点：

 

• 肛门指诊原肿瘤区域正常，没有肿瘤性肿块可触及；

 

• 内窥镜下可以发现白色、扁平的黏膜瘢痕，伴周围毛细血管扩张，未见肿瘤性溃疡或结节，黏膜活检为癌细胞阴性；

 

• 盆腔高分辨率MRI检查，T2加权图像仅表现为黑的T2信号而没有中等强度的T2信号，且无肿大的淋巴结征象；DW图像在B800-B1000期间无可视化信号，伴或不伴ADC图上无信号或低信号、肿瘤区域的肠管肠壁表现为均质、线性的信号。

“观察等待”策略目前国际和国内都在探索，应用时需要与病人有充分沟通和较高频度的随访。

由于出现复发的高危时间在2年内，故建议2年内每1-2个月随访，随访评估方法主要包括直肠的指检，直肠腔内超声，功能MR；对原病灶消退后的疤痕区活检因存在假阴性，应用尚有争议。

因此，应详细告知拟选择“观察等待”的患者以下信息：鉴于目前诊断手段的局限性，cCR与pCR之间的判断符合率仍然不尽人意，存在肿瘤残留(包括黏膜以外的直肠壁以及系膜内淋巴结)以及随之而来的肿瘤原位再生长乃至远处转移的风险，患者需要遵医嘱接受密切的治疗后监测。肿瘤复发或转移后的补救治疗措施及后果也应该详细告知。

3. 治疗原则更新为适用于经MRI评估肿瘤下极距肛缘10cm以下的中低位cT3/cT4N 直肠癌，对于10cm以上的高位直肠癌，治疗原则参见结肠癌。

 

4. 注释I中增加了对辅助治疗开始时间的解释：

• 术后辅助治疗建议及早开始，不迟于8周，而术后辅助放疗开始时间如有会阴部伤口愈合不良、肠道功能恢复差等术后情况，可适当延迟，建议不超过12周。

另外附录中增加了对短程放疗、小肠受量限制以及根治性放疗剂量的解释：

短程放疗(256Gy分5次照射)然后1周内给予手术治疗的方式可以作为腔内超声或直肠MRI分期为T3的直肠癌患者的治疗选择。

 

小肠受量应限制在45Gy以内，具体限制可参考 QUANTEC推荐的剂量限制参数(基于

小肠肠袢的体积V15<120cc，基于整个腹膜腔的体积V45<195cc)。

 

放疗剂量：盆腔剂量45-50.4Gy/25-28次，单次剂量1.8-2.0Gy。

对于可切除肿瘤或术后，照射45Gy之后，为减少肠道的受照体积和剂量，应考虑局部肿瘤或瘤床追加剂量。术前放疗追加剂量为5.4Gy/3次，术后放疗为5.4-9Gy/3-5次。

对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，考虑周围正常组织情况，放疗剂量可以局部加量至54-56Gy，如评估后仍无法切除，周围正常组织可耐受，递增至60Gy。

转移性直肠癌更新1处

直肠原发瘤局部复发风险评估采用ESMO分类方法：

• 中度风险：极低位T2，低/中/高位T3a/b，N1-2(非结外种植)，MRF-，EMVI-

• 高度风险：极低位T3，低/中位T3c/d，N1-N2(结外种植)，MRF-，EMVI

• 极高度风险：极低位T4，低/中/高位T3并MRF ，T4b，侧方淋巴结

四

遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断更新要点

遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则更新内容