营养治疗的疗效评价

文章来源：肿瘤代谢与营养电子杂志

摘要：营养治疗作为一种基础治疗手段，其疗效是应该评价的，也是可以评价的。营养治疗疗效评价传统上常用血白蛋白水平及体重，由于营养治疗是一种整体治疗，其作用除外营养状况本身，还涉及生理、心理、行为、功能、结构及病变等多个方面，因此其疗效也需要整体评价，包含上述各个方面。本文提出从营养知识-态度-行为、摄食情况、营养状况、人体学测量、人体成分分析、体能与健康状况评分、实验室检查、心理、生活质量多个方面对营养治疗进行综合评价，肿瘤患者除外上述参数，还要对病灶体积、代谢活性、肿瘤标志物及生存时间进行特异性评价。上述参数对营养治疗的反应时间快慢不同，应该根据不同参数的反应时间，在合适的时间，选择合适的参数。动态监测营养治疗前、营养治疗过程中及治疗后的上述各参数变化情况。

关键词：营养治疗；疗效；综合；评价

Abstract: As a fundamental care for patients, nutrition therapy should be and could be evaluated. Traditionally, plasma albumin level and body weight were the only two parameters assessing efficacy of nutrition therapy. Being an integrative treatment, functioning nutrition therapy impacts on patient’s physical, psychological, behavior, function, structure and disease lesion, besides nutrition status. Therefore, its therapeutic role should thus be evaluated comprehensively. This paper proposes to evaluate efficacy of nutrition from following aspects, nutrition knowledge-attitude-practice, food & feeding, nutritional status, anthropometry, body composition, physical performance and health status score, laboratory, psychological and quality of life. Additionally, cancer volume, biomarkers, metabolic activity and survival time should be specifically investigated for cancer patients.  Due to the time difference of response, different parameters should be monitored in different time before nutrition, during nutrition and after nutrition dynamically.

Key words: Nutrition therapy; Efficacy; Comprehensively; Evaluation

营养治疗作为一种基础治疗手段，其疗效是应该评价的，也是可以评价的。传统评价营养治疗疗效常用血白蛋白水平及体重。由于营养治疗是一种整体治疗，其作用除营养状况本身外，还涉及生理、心理、行为、功能、结构及病变等多个方面，因此其疗效也需要整体评价。本文提出从以下10个方面整体评价营养治疗的疗效。

1 营养知识-态度-行为

实施营养教育、破除营养误区是营养治疗的首要任务，是营养五阶梯疗法的第一阶梯[1]，因此，营养相关知识、态度和行为（knowledge，attitude，practice，KAP）应是营养治疗疗效评价的首要参数。实际生活中，营养KAP问题很多，评价营养疗效时，只需请患者回答下列4个典型问题，即可了解患者的营养KAP，见表1。

传统观念认为，肿瘤本身高代谢消耗、抗肿瘤治疗不良反应分别是肿瘤患者营养不良的第一、二位原因，发达国家的实际情况也是如此。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会调查发现，营养KAP误区是我国肿瘤患者营养不良的第一原因，抗肿瘤治疗不良反应及肿瘤本身高代谢消耗则分列第二、三位，这是我国肿瘤患者营养不良的一个显著特征，见图1。丛明华等[2]调查535例肿瘤内科住院患者发现：99.6% 患者存在膳食知识误区，认为患病后不可食用某类或全部富含蛋白质的食物；90.0% 以上患者服用灵芝孢子粉、海参、人参、冬虫夏草以及其他类保健食品；93.0%患者未接受规范的营养教育。其严重程度和营养教育的必要性由此可见一斑。

2 摄食情况

摄食情况改善与否是营养疗效评价的核心参数，摄食情况评价包括食欲、食物性状及摄食量。

2.1 食欲  食欲是一个非常主观的评价指标，是营养治疗疗效评价的必需参数，建议采用食欲刻度尺来评价食欲，“0”为食欲最差、完全没有食欲，“10”为食欲最好，其它介于0和10之间，让患者根据自己的食欲情况在刻度尺上选择数字，见图2。

 

2.2 食物性状及摄食量  食物性状、种类及摄食量常用膳食调查方法，包括称重法、记账法、化学分析法、食物频率法及询问法，后者包括膳食史法和24小时膳食回顾法，临床上以24小时膳食回顾法最为常用。但是上述方法均要求专业人员实施，不适用于临床工作中评价营养疗效。为方便使用，建议比较患者营养治疗前后饮食性质[3]：①流食；②半流食；③软食；④普食，见表2；同时对摄食量、摄食变化进行标化处理，请患者根据自己摄食量及其变化情况，选择相应的数字[3]，见图3、4。

3 营养状况评价

动态评估是营养评估本身的要求，更是营养治疗疗效评价的要求。营养评估的方法很多，国内常用的方法有主观整体评估（subjective global assessment，SGA）、患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）及微型营养评价（mini nutritional assessment，MNA）3种。

3.1 SGA  是国际上使用最广泛的通用营养评估工具，是目前临床营养评估的金标准，广泛适用于门诊及住院、不同疾病及不同年龄患者的营养状况评估[4]，其评估内容及分级见表3。

注：（1）应激程度：指疾病导致的应激严重程度。①轻度应激：如单纯腹股沟疝而无其它合并症的患者，单纯乳腺纤维瘤的患者等；②中度应激：如合并肺炎的糖尿病患者，无腹膜炎的急性阑尾炎患者，无腹膜炎的肠梗阻患者；③重度应激：任何原因造成的严重腹膜炎患者，大面积烧伤患者，严重多发伤患者；（2）分级：上述8项中，至少5项属于B或C级者，可分别定为中度、重度营养不良

Note: (1) Stress degree: stress caused by disease. ①Mild stress: such as patients with simple inguinal hernia without other complications and patients with simple breast fibroma;②Moderate stress: diabetic patients with pneumonia, patients with acute appendicitis without peritonitis, intestinal obstruction in patients without peritonitis; ③Severe stress: Patients with severe peritonitis caused by any causes, large area burn, severe multiple trauma; (2) Classification: at least 5 in the above 8 belong to B or C, can be classified for moderate and severe malnutrition

3.2 PG-SGA  是在SGA基础上、专门为肿瘤患者设计的方法[5]，是美国营养师协会（The American Dietetic Association，ADA）推荐的肿瘤患者营养评估首选方法。PG-SGA量化评估已经成为我国卫生行业标准[6]。根据积分将患者分为无营养不良（0~1分）、可疑营养不良（2~3分）、中度营养不良（4~8分）及重度营养不良（≥9分）四类。

3.3 MNA  是专门为老年患者设计的营养筛查与评估方法，由18个问题（参数）组成，结果分为3级：≥24分为营养正常，17~23.5分为潜在营养不良或营养不良风险，＜17分为营养不良[7]。MNA适用于所有老年人群，在欧美广泛应用，是欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyfor Parenteraland Enteral Nutrition，ESPEN）推荐的老年人营养评估工具。

4 人体学测量

人体学测量是一种最常用的静态营养评估方法，主要包括对身高、体重、围度（上臂、大腿、小腿、腰围、臀围等）、皮褶厚度（三头肌、二头肌、肩胛下、腹壁和髂骨上等）4种参数的测定。人体学测量的突出优点是操作简便，局限性是灵敏度较低、变化较慢。在上述参数中，以体重、小腿围的变化较为敏感[2]，因此在评价营养疗效时，测量体重及小腿围即可。

4.1 体重  患者清晨起床、排空大小便、空腹、穿单衣裤、赤足立于体重计中心，读数，以公斤（kg）为单位，精确到小数点后一位数字，测量3次取平均值。由体重衍生出下述2个数据：

体重变化率：体重变化率（%）＝（原体重－现体重）/原体重×100%，正数为体重丢失率，负数为体重增加率。

体质指数（body mass index，BMI）：BMI=体重（kg）/身高（m）2，BMI是一个比值，没有单位。

4.2 小腿围  小腿围反映人体腿部肌肉及（皮下）脂肪水平。测量时，患者坐位、小腿与大腿成90o直立踏地、两腿分开同肩宽、自然放松，检测者将带尺在小腿最粗壮处以水平位绕其一周计量，单位为厘米（cm），精确到小数点后一位，测量3次取平均值。右利者测量左小腿，左利者测量右小腿，动态测量时测量同一小腿。下肢水肿时测量上臂围。

5 人体成分分析

人体成分分析（body composition analysis，BCA）是采用不同方法如双能X线吸收法（dual energy x-ray absorptiometry，DEXA）、生物电阻抗法（bioelectric impedance analysis，BIA）、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、B超等对人体组成成分进行测定。上述方法中，BIA由于简便、无创、价廉等优势，近年来得到广泛应用。重要参数包括实际体重，标准体重、脂肪百分比、体脂量、非脂肪量、肌肉量、体质指数、相位角、健康评分（fitness score）及基础代谢率等。

5.1 肌肉量  BCA的一个重要意义是可以了解体重变化（丢失或增加）的成分。不同条件下，相同的体重丢失量，丢失的成分各不相同，图5展示了3种情况下相同的10kg体重丢失的成分来源。任何情况下，骨骼肌丢失与临床结局差、生存时间短密切相关，骨骼肌丢失超过40%时，患者100%死亡，而脂肪丢失则并非必然是不利因素[8, 9]。恶性肿瘤患者的一个显著特征是骨骼肌的丢失[10]。反过来，手术后或营养治疗后的体重增加过快多数是脂肪组织的增加，应该尽量避免，理想的营养治疗是增加骨骼肌。

 

注：不同条件下，相同的体重丢失（10kg），丢失的成分不同，黄色代表脂肪，红色代表肌肉

Figure 5 Loss patterns of body composition under different conditions

Note: Under different conditions, the loss of components is different in the same weight loss (10kg), yellow represents fat, red represents muscle

5.2 脂肪分布  人体脂肪组织有内脏脂肪（visceral adipose tissue，VAT）和皮下脂肪（subcutaneous adipose tissue，SAT），Fox CS等[11]调查3,001例50岁以上受试者发现： 尽管VAT及SAT均与血压、空腹血糖、甘油三酯有关，但是VAT与高血压、高血糖、糖尿病及代谢综合征关系更加密切，他们认为VAT是病原性脂肪储存（pathogenic fat depot）。

6 体能评价与健康状况评分

6.1 体能  体能（physical performance）与患者临床预后密切相关，是营养治疗疗效评价的重要参数。体能评价的方法很多，最常用的包括简易体能评估法 （short physical performance battery，SPPB）、日常步速评估法（usual gait speed，UGS）、计时起走测试( timed get up and go test，TGUG) 、爬楼试验(stair climb power test，SCPT) 、6分钟步行试验（6-minute walk test，6-MWT）、功能伸展测试（functional reach test，FRT）、搬运测试（lift and reach）及握力（grip）等[12]。其中以握力、计时起走测试及6分钟步行试验最为实用，建议选择上、下肢测试组合，如握力+计时起走测试或握力+6分钟步行试验。

6.2 健康状况评分  健康状况是机体功能状态的整体反映，通常采用Karnofsky体力状况（Karnofsky performance status，KPS）评分或美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分。KPS评分越高，健康状况愈好；ECOG评分越高，健康状况越差。临床上选用任何一种均可，ECOG评分更加简便，见表4，5。

8 生活质量评价

生活质量已经成为几乎所有治疗疗效评价的必选参数，包括营养治疗，常用EORTC QLQ－C30 V3.0中文版，见表6。QLQ量表体系除核心模块QLQ-C30主量表外，还有适用于不同癌种疾病和症状特异模块的子量表。QLQ-C30主量表与各相应肿瘤的子量表结合应用，可完整测定患者的生活质量。

9 实验室检查

广义的实验室检查内容非常丰富，包括血液、尿液、粪便及其他体液检查，检查项目也是包罗万象。营养诊断及营养治疗疗效评价应该包括血液学基础（血常规、血生物化学、维生素、矿物质等）、重要器官功能（如肝、肾功能）、激素水平、炎症因子（IL-1、IL-6、TNF）、蛋白水平（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、C反应蛋白）、代谢因子及其产物（蛋白水解诱导因子、脂肪动员因子、乳酸）等。出于卫生经济学及普适性的考虑，通常只检查血常规及血生物化学，见表7、8。

致谢：于世英，路潜，崔久嵬，许红霞，丛明华，李薇，王昆华，吕全军，左文述，李苏宜，李涛，李增宁，李勇，董明，江波，郭增清，张燕忠，王晓琳，汪志明，葛声，黄河，周岚，张晓伟，陈公琰，陈媛媛，金凤，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会对本文提出了宝贵的修改建议，特此致谢。

参考文献

1.  石汉平, 许红霞, 李苏宜, 等. 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会. 营养不良的五阶梯治疗. 肿瘤代谢与营养电子杂志. 2015;2(1):29-33.Shi HP, Xu HX, Li SY, et al. Five-step therapy of malnutrition. ElectronJMetabNutrCancer. 2015;2(1):29-33.

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北京康爱营养医学研究院