【丁光迪】以脏腑归经为纲的用药配伍◎之心

心与小肠为表里，是手少阴与手太阳经脉。心居胸中而主血脉，小肠居腹中，主受盛而化水谷。两者部位不同，职司各异，似无直接的关系。但是经脉络属，在生理、病理上有其一定的联系。

 心脏之病，可以分为两类，即血脉病变和神志病变，但有时亦能相互影响。论其原因，有心脏本身发病的，亦有其他病变影响及心的。临床辨证，大体可分为虚证和实证。

• 虚证是正气虚，但有心阳(气)虚和心阴(血)虚的之别。阳虚则易生寒，阴虚又易生热，这在病理上亦是常见的变化。

• 实证是邪气实，常见的有心火偏旺。痰火(饮)凌心(或痰迷心窍)，淤阻脉络等。而火旺又易伤阴，饮盛亦能伤阳，痰迷则蒙蔽心神，淤阻则络道不宣，如此等等。

又能出现虚实错杂的病情，应加细致分析，灵活处理。

心病治法，一般而论，是补其不足，泻其有余。

从心病的具体而言：

• 心阳虚者，有益心气，温心阳，其中益气又与肺脾有关，温阳亦涉及脾肾。

• 心阴虚者，有养心血，滋心阴，其中养血又与肝有关，滋阴亦与肾相联。

虽然各有重点，但不能分割看待。同时，安神方法，又是常相配合运用的。

• 心病属实者，火旺泻火，多用苦寒直折，导火下行，脏邪以府为出路。

• 痰饮上凌，豁痰为主，但每兼以通阳；

• 痰火上扰，清火为主，亦常以通府；

• 痰迷心窍又当配以开窍。

• 至于淤阻脉络，轻者化淤，重者逐淤，久淤又当缓消，或者寓补于消，或用大量滋阴药以滑润消化淤血。

懂得这些错综复杂的变化，就易于掌握方药的配伍规律。临床处理，亦能灵活自如。

（1） 益气宁心： 

益气宁心的药物配伍，主要用于心气不足者。常见心悸气短，不能劳动，动则气喘易汗，尤其不能登高，登高则心慌脚软，易生恐惧感。胸中憋闷，呼吸少气。少寐多梦。面色舌色不华，脉细软，时有歇止；或见脉迟等症。治以益气宁心。药如人参、炙黄芪、炙甘草以益气；配合茯苓，茯神，麦冬、五味、远志、柏子仁等，宁心安神。因为气虚血亦滞，又每佐以当归、川芎等养血宁心。方如养心汤。

(2) 温通心阳：

 温通心阳的药物配伍，主要用于心阳不足者。常见心悸气短，胸前区隐痛，或刺痛，甚时突然绞痛。或见四肢不温，行动手足作胀，有时下肢浮肿，甚时四肢口唇紫绀，面色晦涩或白。气怯畏寒，出冷汗。脉细数或散乱，或结代，或脉迟等症。治以温通心阳。药如桂枝、附子等温通阳气。配合炙甘草、人参、麦冬、姜、枣等复脉养心。方如桂枝甘草汤、桂枝附子汤、茯苓四逆汤等。

• 如胸痛明显者，每为阴寒痹阻，又常配伍细辛、丁香、降香、郁金、川芎等，行气止痛；

• 如脉迟为甚者，每为络脉凝涩，又常配伍麻黄、细辛、当归、川芎等，增强桂枝、甘草、人参、姜、枣的益气温通之功。

(3) 养血安神： 

养血安神的药物配伍，主要用于心血不足之证。如心悸头晕，少寐多梦，心虚易惊，画色萎黄。有时五心烦热，下午面赤颧红。脉细无力，或见虚弦而数，舌质淡，或嫩红少津。治以养血宁神。药如当归、川芎、人参、甘草、龙眼肉等，养血宁心；配合柏子、枣仁、茯苓、茯神、远志等养心安神。有时更佐珍珠母、龙齿、牡蛎等镇心安神。方如柏子仁丸、酸枣仁汤。

(4) 滋阴养心（交通心肾）：

 滋阴养心的药物配伍，主要用于心阴不足之证。如心悸失眠，多梦遗精，夜分燥热，时易盗汗，健忘易误。舌嫩少苔尖赤，脉细尺数等症。治以滋阴养心，交通心肾。药如生地、熟地、玄参、天冬、麦冬、玉竹等以滋阴；配伍丹参、丹皮、柏子、枣仁、五味、远志等养心安神；更佐龙骨、牡蛎以交通心肾。方如天王补心丹(可与“甘腻滋填”、“养阴清热”两节互参）。

（5） 清心泻火： 

清心泻火的药物配伍，主要用于心火偏亢之证。如心烦不安，神情暴躁，夜不能寐，面赤口苦嗌干，舌尖赤，碎痛，甚至舌肿舌衄，小便赤涩，脉数有力。治以清心泻火。药如黄连、黄芩、大黄、木通、赤苓、生草等。方如泻心汤、导赤散。

心火偏亢，有时可见火迫血溢之证。如吐血、衄血。面色鲜红，气逆身热，烦渴不寐等症。又当泻火止血，或凉血止血。方药如泻心汤、十灰丸。但须注意，心火上亢而肝火亦旺，形成心肝火旺，迫血妄行者，泻火固然是急救之计，但不是唯一方法，缪仲淳提出的吐血三要法，即“宜行血，不宜止血；宜补肝，不宜伐肝；宜降气，不宜降火”。不可不知。

（6） 通阳化饮： 

通阳化饮的药物配伍，主要用于痰饮凌心之证。见心悸头眩，气短而喘，胸闷不舒，间有咳喘，并见恶心欲吐，呕吐痰涎，脘冷背寒，喜得温按等症。这是痰饮停于中焦，阴寒之气上凌，以致中阳不运，心阳不展。治以通阳化饮法。药如桂枝伍茯苓，桂枝伍甘草，茯苓伍白术，泽泻伍白术，半夏伍茯苓等，温通心脾之阳，而化饮邪。方如苓桂术甘汤。

（7） 清心豁痰： 

清心豁痰的药物配伍，主要用于痰火上扰，蒙蔽心神之证。本病多由外感之热，或五志化火，炼液成痰，扰乱神明。

常见心悸不寐，精神异常，或者变成痴呆，不寐不食，自言自语，性情怪僻；或者心胸烦乱，哭笑无常，秽洁不自知；甚至力大无制，逾垣上屋，变为发狂。舌赤，脉弦滑而数。治以清心豁痰。药如黄连、黄芩、大黄、丹皮、山栀等清心火；配以竹沥、胆星、半夏、茯苓、枳实、郁金、青黛、礞石等清心豁痰。临床运用，轻者如小陷胸汤合白金丸；重者用礞石滚痰丸、竹沥达痰丸，同时用雪羹汤代茶频饮。如痴呆，尚需佐以开窍醒神之药。

（8） 活血化瘀： 

心主血，肝藏血。因此，淤血的形成，每每与心肝二脏有关。

但具体的原因很多：

• 有外感热病传变而致者；

• 有内伤杂病延久而致者；

• 有外伤跌扑而致者；

• 亦有妇女经产病变而致者。

淤阻的部位，亦很不同，有在胸部者；有在胁肋膈下者；亦有在局部经脉肌肤者。病程亦有不同，有新瘀，有久瘀。病情亦不一致，新瘀大都属实，久瘀又每虚实错杂；更有瘀而挟热者，瘀而挟寒者，气滞导致血瘀，血瘀气机为之涩滞者。临床证候，差异亦很大，常见的如： 淤阻部位作痛，痛位比较固定，多见刺痛，或隐痛，或拼痛，得温暖或抚摩则差，天阴或夜分较甚。痛在心胸区域的，每每突然发作，兼见心悸气短，甚时肢面紫绀，或苍白，冷汗出。痛在胁肋膈下的，每每反复发作，休息则差，疲劳则剧，病较顽固，并见肝或脾肿大，舌有紫气，紫斑。痛在少腹的，按之有块(亦有无包块的)，或一侧或两侧作痛，以妇女为多见。亦有痛在肢体、腰脊、筋脉、肌肤的，局部多有淤阻的相应见症。

治疗方法，总的原则是活血化淤。通用方药，如桃红四物汤。

药如：桃仁、红花、归尾、赤芍、丹皮、丹参、牛膝、泽兰、蒲黄、五灵脂等。尚有虫类祛淤药，如蚕虫、水蛭、蛴螬、虫、山甲等。可根据具体病情成因差异，灵活配伍。

• 如攻逐淤血者，重点选用大黄、芒硝、牛膝、山甲、三棱、莪术等；

• 如仅需通络化淤者，可选归尾、桃仁、红花、旋覆、新绛、葱须、桂枝尖、姜黄等；

• 又如虫蚁之类的祛淤药，尤能搜剔络道之邪，对病久入络，淤滞不宣者，用之疗效甚佳。

• 如其行气活血者，可选川芎、延胡、郁金、香附、乳香、没药等；

• 甚者可以配伍麝香。

• 如其清热化淤者，可选大黄、黄芩、黄柏、山栀配伍丹皮、赤芍等。

• 如其温通化淤者，可选干姜或炮姜、肉桂、小茴、吴萸等。

• 如其淤血久留，干着难消者，可用濡润化淤法，如大队地黄、麦冬、阿胶、花粉、藕汁等。

总之，淤血的停滞，不但本身的成因比较复杂，而且表现的证候亦是涉及多方面的。因此，活血化淤法的运用，不能局限于此，尚需考虑与其他治疗方法相结合，才能切合病情，从而增进疗效。