【仲景名方】经方治疗心血管病

经方古籍

讲述经典的故事......

由于现代生活的紧张繁忙、工作压力的不断增加和饮食结构的不断精细油腻，导致心血管疾病发病率增长迅速，致死率高，不但严重危害人类健康，而且是中老年人的常见病和多发病。其最常见的症状是心动悸、胸闷胸痛、气短乏力或心律失常等。中医药治疗心血管疾病源远流长，在仲景的《伤寒论》中已有明确的论述和证治方药，其方法既简单又实际，药物少而精，效力宏而大， 且副作用较少，正如民间所云“价廉物美”。因此，值得我们去钻研探讨，并加以发掘提高。现釆用经方治心血管病，结合一些名家学者的用药经验，再结合临床上的点滴心得体会，简述如下，还望专家学者斧正。

1

苓桂术甘汤

本方由茯苓、桂枝、白术、炙甘草组成。《伤寒论》67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头晕， 脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”而《伤寒明理论》则直接指出：“心悸之由，不越二种，一者气虚，二者停饮也。”从病因病机上分析，心主血，脾统血，心血供养脾，脾为气血化生之源，脾运正常，心血供给充盈。若药物所伤，或久病失调，脾阳虚衰，生化不足，气血乏源，心血不足，推动无力，则血流缓慢而成；脾阳虚则运化无力，痰饮水湿内留，循经上逆，则心下逆满，呼吸频促，心动悸，眩晕等症层出不穷。再从现代研究的角度上看，痰瘀证冠心病患者其病情程度与冠状动脉硬化程度呈正相关，冠状动脉粥样硬化相当于中医之痰症，痰浊闭阻，瘀血阻滞，痰重则瘀重，瘀重则痰重，即狭窄程度越重痰瘀证越重。其临床症状是心悸，气短，多痰，痰色白而清稀，眩晕，下肢浮肿，舌质淡，苔白滑，脉弦滑。由于心脾阳虚，痰饮水湿上逆所引起，治疗就选用健脾利水的苓桂术甘汤。

从方药配伍上推敲，方中茯苓与白术配伍，二药都能健脾补中、利水祛湿，但二药有不同的特点，而茯苓的功用还有三：（1）宁心安神，“主胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛”（《神农本草经校注》），茯苓善治心神不宁等症，《药性论》有“善安心神”；（2）化痰袪湿，“茯苓一味，为治痰主药。痰之本，水也，茯苓既可行水；痰之动，湿也，茯苓又可行湿”（《世补斋医书》），其化痰祛湿的作用强而有力；（3）茯苓还有使心肌收缩力增强，心率增快的作用。而白术除了补脾益气，燥湿利水之外，其功用也有三：（1）能理“心下急满”（《愿 本草从新》），只有脾土旺盛，才能气血化生有源，脾运正常，保证了心血的充沛，免受病邪的侵袭；（2）“除湿益气，和中补”（《珍珠囊》），若脾土虚弱，运化无力，湿邪内生，白术能健脾祛湿；（3）白术对血管有扩张的作用，对心脏呈抑制的作用。二药合用，健脾益气，稳守后天之本，在健脾固本之中祛湿，使痰湿从小便排出，使心脏不再受到痰湿干扰。桂枝与甘草是仲景常用的配伍药，二药对心脏均有不同程度的治疗作用，但桂枝偏于温经通阳，尤对胸阳不振的胸痹证有明显的改善作用，其功用还有三：（1） 有温经通阳的作用；（2）温肺而化痰饮，散血分之寒邪。临床取桂枝治疗阳虚阴凝或寒邪内伏所致的充血性心力衰竭、冠心病、心律失常等心血管疾病，疗效较好。（3）桂枝有镇静、镇痛的作用，能增加冠状动脉血流量。而炙甘草除了能益气补中、缓和药性之外，其作用还有三：（1）“温中下气，……通经脉，利血气”（《别录》）；（2）缓急止痛，尤善止诸痛，善治气血不足引发的心血管病的胸闷痛和筋脉挛急的痛症；（3）有降脂、抑制血小板聚集的作用。二药合用，用于治疗心气不足、心阳不振、痰饮内停导致的心动悸最为适宜。诸药合用，振奋心阳、健脾利水。在现代，已有不少的专家学者将本方用于治疗痰饮引起的心血管病，效果明显。

若胸闷胸痛、心动悸、气短痰多者，用本方合瓜蒌薤白桂枝汤、陈皮、石菖蒲，温通胸阳、化痰降逆；若阳虚寒盛、四肢冰冷者，加制附子、肉桂（焗冲）扶阳散寒；若形寒肢冷、口唇紫绀者，加桃仁、红花活血化瘀、疏通经脉； 若头重体倦、腹胀纳差、大便溏者，本方合香砂六君子汤、大扁豆健脾益气、理气和胃；若心悸动、胸闷心烦、口苦、欲呕、夜卧不安者，去桂枝，加温胆汤、枣仁、柏子仁清热化痰、和胃安神；若心悸气促、腰膝酸痛、四肢冰冷、下肢浮肿者，用本方合真武汤、巴戟天、淫羊藿温补肾阳，健脾利水。治疗本病症时，要注意病症的轻重缓急、体质强弱、年龄大小不同，用药要抓重点，要轻重适宜，才能收到良好的效果。

病案1：

患者，男，65岁，2006 年 11 月 12日初诊。

主诉心动悸伴胸闷不适已 1年，诱发加重 3d。曾做心电图检查，诊为“冠心病”，服用西药后病情比较平稳。由于天气渐渐转凉，加上又用西洋菜煲汤佐膳，心慌明显加重，前来就诊。刻诊：心悸，胸闷气短，头晕，自觉好像有气从脘腹上冲头部，疲倦乏力，四肢冰冷，口淡口干，但不欲饮，大便稀溏；舌质淡，苔白而腻，脉弦滑。查132/78 mmHg。中医诊为“心悸”“痰饮”，证属脾胃阳虚，心阳不振，痰饮内停。治宜温化痰饮、振奋心阳，方用苓桂术甘汤加减：茯苓 20，桂枝、白术、薤白、炒枣仁各12g，干姜、炙甘草、天麻各9g，陈皮、白檀香（后下）各 远6g。水煎服3 剂后，症状明显减轻。照上方加减调治 3 个月后，病情缓解而愈。后经心电图复查，一切恢复正常，患者心情舒畅，喜上眉梢。

2

炙甘草汤

本方由炙甘草、生姜、人参、生地、桂枝、阿胶、麦冬、火麻仁、大枣组成。《伤寒论》182条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”从病因病机上看，心主血，肾藏精，心肾之间，水火既济，阴阳互补，精血互化，若心阴不足，起初心烦、失眠，日久可致心血管病变。在临床上，心血管病虽然种类繁多，症状有异，治法不同，但阴阳两虚且以心阴虚偏重的也不少。其辨证要点是心动悸，胸闷，气短乏力，口干舌燥，大便偏干，脉结代无力。治用滋阴养血，通阳复脉的炙甘草汤。

从方药配伍上分析， 方中炙甘草、人参和桂枝配伍，炙甘草除了能缓急止痛之外，还有“降脂、抑制血小板聚集和抗心律失常的作用。而人参由于能大补元气，故常用于心气不足， 心动悸等证，其作用还可细分为：（1）“主补五脏，安精神、定魂魄、止惊悸”（《源 神农本草经校注》）；（2）“通血脉”（《别录》），只有气血旺盛，才能血脉畅通无阻；（3）人参有强心的作用，为血管扩张药，也有小剂量收缩，大剂量扩张或先收缩后扩张的作用。桂枝不但能温通血脉，而且能增加冠状动脉血流量。三药合用，相辅相成，既可大补元气，又可温通经脉，还可增加冠状动脉血流量、改善血液循环。生地、阿胶与麦冬配伍，三药都能滋肾阴，但其作用明显有别。生地除了养阴生津之外，还有润肠通便的作用。此外，还有以下四种功用：（1）“主伤中，逐血痹”（《神农本草经校注》）；（2）“治惊悸 ”（《大明本草》），尤其善治阴血不足引起的惊悸；（3）“补五脏内伤不足，通血脉，益气力” （《名医别录》）；（4）生地对心脏有明显抑制作用，还可促进血虚动物红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）的恢复，加快CFU-S、CFU-E的增殖、分化，具有明显的生血作用。而阿胶为补血的要药，其作用快而强，又可“和血滋阴”（《本草纲目》）。还有麦冬除了能养阴益胃之外，又可“主心腹结气……胃络脉绝”（《神农本草经校注》）；还可治“脉绝短气”（《本草从新》）。三药合用，既可和血滋阴，又可生血补血，对心血管病而阴虚者尤为适宜。再还有生姜与大枣配伍，除了能调和营卫之外，还有其他不同的作用，生姜可抑制血小板聚集的作用，而大枣则有镇静作用。二药合用，在调和脾胃的基础上，协助其他药物镇静安神，使心神宁静、气 血调和、血液循环畅通无阻。火麻仁除了润肠通便之外，还可“复血脉”（《别录》）。

由上述可以看出，炙甘草汤对阴阳两虚而阴虚偏重导致的心脉失养、心律失常最为适宜，临床上以低血压、窦性心动过速出现脉结代者最佳。不应一见心动悸、脉结代者，就釆用炙甘草汤治疗，不但无效，反而延误病情。必须要细心辨证论治，潜心钻研分析中医药治病的技巧和方药配伍的规律，才能运用自如。

若头晕自汗，动则加剧，疲倦气短者，方中用韩国高丽参（另煎）比较好，量要重些才显效。必要时，再加当归补血汤使气血双补，阳生阴长，迅速稳定病情；若四肢麻木者，加鸡血藤补血养血、舒筋活络；若口唇发绀者， 可加丹参、桃仁活血化瘀，疏通血脉；若见心动悸、气短乏力、四肢冰冷、口唇紫绀、面色苍白者，用本方去生地、麦冬、阿胶、火麻仁，再加上制附子、干姜、石菖蒲、补骨脂、桃仁助心阳以通脉，改善心肌氧的供求平衡。若不效，再加麻黄细辛附子汤助心阳以通脉，有一定的效果；但麻黄的用量不要太重，而血压偏高者要慎用。而现代研究亦证明，麻黄细辛附子汤有一定的抗心动过缓的作用，其作用机制可能与抗氧化作用有关。

病案 2：

患者，男，57 岁，2005 年 11月 27日初诊。

主诉心动悸已6年，诱发加重2d。多年前经某医院检查确诊为“冠心病、心律失常、窦性心动过速”，经治后病情稳定，但每当工作过度或情绪波动则加重，患者感到无奈。2d前因搬屋，工作过度，即诱发病情加重。刻诊：心悸，胸闷，神疲，气短乏力，心烦，夜卧不安，时有恶梦，咽干口燥；舌质淡红，苔薄白，脉细数，时有结像。查血压120/72 mmHg。中医诊为心悸、怔忡，证属心阴心阳两虚，心失所养，营卫不和。治宜滋阴养血、益气和营、通阳复脉。方用炙甘草汤化裁：炙甘草、麦冬、阿胶（烊化）、丹参、苦参各15g，桂枝、火麻仁、生姜、佛手各9g，熟地40g，龙骨30g，高丽参（韩国）（另煎）12g，大枣8只。3剂，水煎服。药后诸症均有改善，照上方加减调治2个半月后，诸症消失，精神饱满，面色红润。为稳重起见，嘱患者如常按期到医院复诊，复查心电图示“窦性心律”。

3

四逆加人参汤

本方由炙甘草、制附子、干姜、人参组成。《伤寒论》384条：“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。”这是少阴阳衰，阴寒内盛，血脉失于温养所致的心动悸、胸闷、四肢冰凉等。心血管病的发病虽然是和情志波动刺激息息相关，但心阳虚衰，运化无力，瘀血阻滞的也常见到。其辨证要点是心动悸，胸闷，气短乏力，语声低微，精神萎靡，动则汗出，四肢冰冷，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。治疗当用四逆加人参汤大补元气，温阳复脉。从方药配伍的结构上推敲，方中炙甘草、制附子、干姜与人参合用而成强而有效的药方，尤其是用于治疗心脏衰弱等病症，其效更好。但各药特点不同，炙甘草既可健脾益气，又可降脂和抗心律失常的作用。而制附子有回阳救逆、袪寒止痛的专长，能助心阳以通脉；若阳气衰微、阴寒内盛，制附子是必选药，“凡属阳虚阴极之候，肺肾无热之证者，服之有起死之殊功”（《本草汇言》）。从现代药理研究上看，制附子既能提高缺血心脏作功效率，又能增加缺血心肌的供氧供能，从而改善了心肌氧的供求平衡及减少了因缺氧引起心律失常的发生，这些作用也有利于改善患者循环系统机能的病理状态与临床症状。干姜不但能温中散寒，“发诸经之寒气” （《珍珠囊》），善治脾胃阳虚，而且能“开五脏六腑，通四肢关节，宣诸络脉”（《园 本草从新》），还可以增强心房自主活动。此外，有人参对于身体虚衰的重病患者， 可独当一面，救人于瞬间；对阳气衰竭的患者，又可和回阳救逆药合用，使患者转危为安。人参除了有大补元气和强心的作用之外，更是优良的血管扩张药，尤对病情危急的心衰患者更为适宜。许多名家学者常将本方用于阳气欲脱兼有亡阴的心功能衰竭、低血压、冠心病、风湿性心瓣膜病、肺源性心脏病等，均可调整心率、升高血压、改善血液循环。正如《伤寒论章句·方解·卷上》所曰：“四逆加人参汤，生血脉回生阳之方也。凡生阳将绝、精气亏亡者，皆可用之。”

气短、言语轻微者，是元气虚衰，加重高丽参的用量，大补元气，转危为安；若神疲乏力、嗜睡、面色苍白、手足冰冷、出汗者，适当加重制附子的用量，助心阳以通脉，还可加上浮小麦以养心敛汗；若日夜烦躁不安，加龙骨、牡蛎、炒枣仁、柏子仁镇静安神；若胸闷痛，甚或胸痛彻背、胸部有紧束感或压迫感兼舌苔白腻者，是气机郁滞，去人参，加枳实薤白桂枝汤、延胡索通阳散结、行气止痛。若不效，再加田七；若胸闷胸痛，手足冰冷而兼血压偏高者，制附子的用量要轻，再加牛膝、山楂、淫羊藿补肝肾、降血压。此外，还要根据心力衰竭的特点，适当地加入经现代药理研究分析确有改善血瘀症状、控制心室率、扩张血管作用的药物，如桃仁、红花、川芎等。如有必要，最好能结合心电图、心电图运动试验、超音心动图等检查资料用药，既辨证又辨病。除了药物治疗之外，还要节喜怒、调饮食，才能事半功倍。

总结

心动悸、胸闷胸痛、气短乏力或心律失常等是心血管病的主要症状，而心悸和胸闷痛的程度因人而异，轻重不一，以中老年为多见。该病有虚有实，但以体质偏虚弱者常见。该病属于中医学中“胸痹”“心悸”“怔忡”“痰饮”等病范畴。由于患者的体质强弱差异和情绪的起伏，症状有所不同，病因比较复杂，治法各有不同，应“急则治其标，缓则治其本”。若用经方中的苓桂术甘汤、炙甘草汤、四逆加人参汤等方治疗，就必须谨守病因病机，遵循辨证施治原则，熟悉方药配伍规律，结合病症的具体情况灵活加减应用，疗效肯定。

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