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要实现全局诊断，口腔医师必须对核心（CORE）问题进行问诊和解答。这些问题的答案将引导您进行全局诊断和制订治疗计划。CORE评估表完成后，牙医就获得了进行全局诊断所需要的信息。通过CORE问题的问答，全局诊断过程会变得非常简单。一般来说，诊断从患者面部开始。如果牙龈平面或微笑时有问题，那么患者将需要一个复杂的跨学科治疗计划。通过CORE问题，可以解释产生病情差异的病因。 主编：威廉·罗宾逊 杰弗里·劳斯 主译：刘伟才 康非吾 问题1 面部比例和骨骼的关系如何？ 在面部比例中，面中份和面下份比例应是1：1（图1）。如果面下份比面中份长，这在全局诊断中定义为“上颌骨垂直向发育过度”（VME）。这类患者往往上颌前后牙牙龈暴露量过多（图2）。这种情况与上、下颌骨生长发育相关。下颌升支通常较短，导致下颌平面角圆钝。为了维持上下颌牙齿的咬合，上颌骨生长过度。如果VME导致严重的功能和/或美学问题，那么要考虑正颌外科手术治疗。Le FortⅠ型截骨术将上颌骨截短并稳固上颌。在某些情况下，下颌骨会发生自转，从而迎合上颌骨形成有利的咬合关系。如若不是，下颌就需要进行双侧矢状劈开术（BSSO）。上颌存在骨倾斜和牙弓宽度异常时，可能需要多种上颌截骨术的治疗。如果患者拒绝正颌手术，可以注射肉毒毒素（Allergan）来掩盖过多的牙龈暴露。 图1 面部及面中份和面下份的测量 图2 患者上颌骨垂直向发育过度，牙龈暴露过多 如果面下份比面中份短，这通常是由于颌骨垂直向发育不足。如果上颌骨高度严重不足，导致患者功能和/或美学的问题，那么主要的治疗方法仍是正颌外科手术。这个过程一般需要上颌骨截骨术和双侧下颌矢状劈开术。最后，上颌骨和下颌骨的前后向关系也必须进行评估。Ricketts E线是评估这一关系的有用的筛选工具。在矢状面上，从鼻尖至颏部连成一条直线（图3）。 图3 Ricketts E线 在比例为1：1的年轻人面部，上唇应在线后2～4 mm，下唇应在线后0～2 mm。正常面部投影直面型。如果下唇在线后方超过2 mm，那么面部投影是凸面型，这显示安氏Ⅱ类错牙合畸形。如果下唇在线的前方，那么面部投影是凹面型，表示安氏Ⅲ类错牙合畸形。 全局诊断：上颌骨垂直向发育过度 主要治疗方法：上颌骨Le FortⅠ型截骨 备选治疗方法：肉毒毒素注射 全局诊断：上颌骨垂直向发育不足 主要治疗方法：上颌骨截骨术 双侧矢状劈开截骨术（BSSO） 全局诊断：安氏Ⅱ类错 畸形 或安氏Ⅲ类错 畸形 主要治疗方法：正畸治疗，正颌手术 问题2 上唇长度和动度关系如何？ 上唇长度 年轻女性（25～30岁）上唇的长度为20～22 mm，而年轻男性上唇的长度为22～24 mm（图4）。年龄是个重要因素，因为随着年龄的增加，上唇长度也会增长。根据经验来说，从40岁开始上唇长度每10年会伸长1 mm。如果上唇长度较正常的短，那么在大笑时牙龈可能暴露过多（图2）。外科手术可以延长上唇长度，但通常不推荐这些方式。通过行为动作的修正，可以让患者减少上唇运动。可以指导患者面对镜子，减小微笑时唇部动度，从而减少牙龈的暴露。然而，这只是一个简单的生物反馈程序，仅在患者对着镜子练习时有效。此外，该方式只在训练时有效，患者带有丰富情感的微笑时就无效了。 图4 过短的上唇的测量 上唇过短的主要治疗方法是肉毒毒素注射。该方法是将肉毒毒素注射到上唇相应的面部肌肉，并且暂时麻痹这些肌肉。在某些情况下，真皮填充也可用于治疗上唇过短。上唇也会在解剖结构上显得过长。当处理上唇过长时，方法会更加有限。患者必须意识到上唇过长是由于年龄增长胶原蛋白流失和肌张力减弱导致的，且随年龄增长其还会伸长。上唇整形外科手术是缩短上唇的主要治疗方法，但并不常用。这种方法仅在患者对唇部诉求时才会采用。另一方面，虽然延长上颌前牙切缘可以使其在息止位时和大笑时均得以显露，但是这也可能会使得从尖牙至第一前磨牙的切缘出现明显的台阶，且可能需要大量的修复体才能解决上唇过长的问题。 全局诊断：上唇过短 主要治疗方法：肉毒毒素注射，上唇填充 备选治疗方法：患者行为指导，行为修正 全局诊断：上唇过长 主要治疗方法：患者指导，上唇手术 备选治疗方法：牙科修复治疗 上唇动度 上唇动度过大 息止位到大笑时，正常上唇动度是6～8 mm。理想的唇部动度是在大笑时上唇移动到牙龈平面（两侧尖牙的牙-龈交界面）的位置。若上唇在大笑时移动至牙龈平面上方，暴露过多的牙龈，为上唇动度过大（图5）。虽然这与性别或年龄的关系不大，但女性往往表现出上唇动度过大。相比男性来说，女性若是上唇动度过大，加之上唇解剖长度过短，牙龈暴露会更多。我们在上一节中讨论过肉毒毒素和行为动作修正的使用。整形手术也可以使一部分上唇动度过大的患者受益。 图5 息止位和大笑时上唇动度的测量 切断强大的降鼻中隔肌会降低唇部在中线的动度。然而，这并没有解决面部其他表情肌，它们仍可以引起明显的唇部动度。 上唇动度过小 上唇动度过小会对动态下的微笑产生负面影响。微笑动度减小有两种不同情况：第一种是患者不愿意或不知道如何正常微笑。如果患者微笑动度减少是为了要掩盖美学问题，那么纠正美学问题后，患者就可以尽情地展现笑容了。如果是患者不知道如何正常微笑，那么通过锻炼可以增加肌肉张力，进而增加唇部动度。第二种是患者本身没法笑得灿烂。很多时候是强有力的降颌肌群限制了升颌肌群。降口角肌（又称三角肌）肌束在口角处插入，形成一个褶皱。如果用肉毒毒素麻痹降颌肌群，升颌肌群便可牵动上唇运动。 全局诊断：上唇动度过大 主要治疗方法：肉毒毒素注射 备选治疗方法：整形手术，行为动作修正 全局诊断：上唇动度过小 主要治疗方法：微笑锻炼，肉毒毒素注射 问题3 牙龈平面与水平面关系如何？ 上颌前牙在正确的位置时，上颌前牙切缘平面与牙龈平面平行。牙龈平面或牙龈线是一条从一侧尖牙龈边缘至对侧尖牙牙龈所边缘绘制的线（图6）。中切牙龈边缘正好位于牙龈线上，而侧切牙龈边缘则可位于线上或距牙龈线1.5 mm以下。此外，这条线应平行于水平线。后牙应保持相同的水平对称性。当牙齿过度萌出，与之对应的骨和牙龈会导致牙龈线凹凸不平。这时称为牙槽骨发育过度（DAE），可以伴随或不伴切缘磨损。DAE通常在前牙最常见，但其他牙齿同样可以发生。DAE通常发生在以下3种情况：①由于咬合接触不够（例如安氏Ⅱ类错牙合畸形）或对颌牙缺失而导致的牙齿过度萌出。② 磨损导致的牙齿过度萌出。③由于发育异常或是磨损所导致的平面倾斜（图3~6）。由于牙齿过度萌出，龈牙复合体随着牙齿移动，造成牙龈平面的倾斜。DAE有3种主要的治疗方法。第一种也是最常用的方式，即正畸介入，让牙齿复位。如果过度萌出是由于缺乏咬合接触造成的，那么正畸介入后并不需要制作修复体。但是，必须注意牙齿需要长期稳定保持。故这些牙齿需与对颌牙建立新的咬合关系进行维持，或者是采用固定或活动的保持装置。然而，如果由于磨损牙齿伸长，牙齿在正畸完成后还需要修复治疗。 图6 上颌牙合平面倾斜 第二种治疗方法对于出现牙齿磨损的DAE患者较为传统，但并不推崇的方式是功能性牙冠延长术，用以将牙齿恢复到牙龈平面的原始位置。这种治疗方法有5个缺点：第一，手术将暴露根面，导致粘接修复时粘接表面不理想。第二，由于牙根直径缩小，最终修复体近似三角形，美学上也是不理想的。第三，手术通常导致牙龈边缘滚边而不是刃状龈缘。龈缘应覆盖在釉质上，龈缘移到根表面时，愈合后它无法理想地形成锐利的刃状边缘。第四，功能性牙冠延长术需要去除邻牙牙槽间隔，容易导致黑三角。第五，这一手术会增加冠根比。 第三种治疗方法是采用修复或是正畸的方法提高咬合垂直距离。这种治疗方法实际上并不是治疗DAE，但它确实为继发性磨损的患者提供了修复的颌间距离。 全局诊断：未发生磨损的牙槽骨发育过度 主要治疗方法：正畸介入，正颌手术（如部分截骨术） 全局诊断：发生磨损的牙槽骨发育过度 主要治疗方法：正畸介入和修复治疗 备选治疗方法：功能性牙冠延长术和修复治疗，增加颌间垂直距离 全局诊断：发育异常或是磨损导致的继发性牙槽骨发育过度 主要治疗方法：正畸介入 备选治疗方法：正颌手术，功能性牙冠延长术及修复治疗 问题4 上颌中切牙的长度是多少？ 若上颌中切牙长度短于10～11 mm（图7），可以考虑以下3个可能的病因：①过小牙；②磨损导致牙齿长度降低；③被动萌出异常。 图7 上颌中切牙长度过短 如果是过小牙，那么牙龈缩小是成比例的，固在其龈沟内也可以探及釉牙骨质界（CEJ）。如果是磨损导致中切牙长度降低，那么切缘的正常解剖结构将被破坏。如果是被动萌出异常，那么还要与问题5一起确认后才能给出诊断。 全局诊断：过小牙 主要治疗方法：如若需要，修复治疗；通过正畸重排，纠正牙龈位置，使其恢复正确的位置 全局诊断：切缘磨损 主要治疗方法：如若需要，修复治疗 备选治疗方法：利用咬合板保护牙齿 问题5 在龈沟内能否探及CEJ？ 如果检查发现牙齿长度过短且无法在龈沟内探及CEJ时，那么可以认为其病因是被动萌出异常。牙龈组织没有正确地迁移到CEJ范围内1～2 mm的位置，导致牙釉质被牙龈组织过度覆盖（图8）。牙齿正常的被动萌出过程一般在15～16岁时完成。牙齿被动萌出异常需要行美学牙冠延长术。 图8 用探针在龈沟内探触CEJ 一旦确认全局诊断，就应制订跨学科的治疗计划。一些局部诊断（如牙髓状态、牙周状态、关节状态等）之后也将纳入最终的序列治疗计划进行评估。如果一名患者存在不止一个全局诊断结果，那么接下来治疗的序列就尤为重要。 全局诊断：被动萌出异常 主要治疗方法：美学牙冠延长术 |
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