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露龈笑诊断治疗的研究进展
朱秀娟 王春玲 （山东大学口腔医院正畸科山东济南250012） [摘要]许多患者因露龈笑前来正畸科求治。露龈笑的形成与多种因素有关，针对不同的病因，有不同的治疗方法。本文就微笑的解剖学基础和美学特点以及露龈笑相关因素的研究进展、治疗方法和治疗中应注意的问题作一综述。 [关键词]露龈笑；诊断；治疗 [中图分类号]R783.5[文献标识码]A 随着生活水平的提高，人们在注重健康的同时对美观的要求也越来越高。关于美观，尤其是人体美的争论已持续了几个世纪[1]。微笑时牙龈暴 露过多越来越不能被接受，许多患者因此前往正畸科求治。国内外正畸、牙周、修复及整形外科的学者们都对微笑进行了大量的学术研究，对微 笑的解剖学基础和美学特点以及露龈笑相关因素的研究进展、治疗方法和治疗中应注意的问题进行了相关报道。下文就相关文献作一综述，以期 为临床露龈笑的诊断治疗提供参考依据。 1微笑的解剖学基础和美学特点 微笑过程极其复杂。Rubin等[2]通过大量尸体解剖的研究后认为，微笑机制的关键是鼻唇沟的结构。鼻唇沟由致密纤维组织构成，包括源于上 唇提肌的肌纤维束以及源于鼻唇沟肌腱的横纹肌。 微笑的发生分为以下2个阶段。1）当源于鼻唇沟的肌腱和上唇提肌收缩时，上唇被向上向后拉向鼻唇沟。此时，上唇遇到鼻唇沟大量颊部脂肪的阻力，表现为嘴角向侧方伸展，稍向上翘起，鼻唇沟显现，上下唇仍保持接触。2）大部分颧肌和上唇提肌收缩使鼻唇沟和颊部进一步上提。微笑继续进行，上下唇分开，口角明显上翘，鼻唇沟加深，牙齿外露。微笑一旦完全形成，最多上颌可显露到第一磨牙,下颌可显露到第二前磨牙。 国外有许多学者对怡人式微笑的特征进行了大量的研究。Tjan等[3]进行了典型的普通微笑的研究后发现，微笑时唇齿的美学特征为：1）显露上前牙的整个牙冠长度；2）不显露牙龈；3）上切牙曲线与下唇内曲线平行；4）上切牙切缘与下唇全部或部分接触；5）显露上前牙或前磨牙；6）中线与和谐的微笑相一致。而Arnett等[4]则认为，理想的微笑是上切牙牙冠显露3/4以上，牙龈显露在 2 mm以内.和谐、自然和怡人的微笑能给人留下美好的印象。Tjan等[3]将微笑分为如下3类。1）高位微笑：微笑时，所有上前牙临床冠和部分牙龈露出；2）中位微笑：微笑时，露出75%～100%的上前牙牙冠；3）低位微笑：微笑时，露出少于75%的上前牙牙冠。 2露龈笑相关因素的研究进展国外对露龈笑的相关因素研究较多，主要相关因素如下。1）参与微笑的肌肉活动情况：露龈笑患者上唇提肌的肌力显著高于中位微笑者[5-6]。2）上颌发育情况：Monaco等[6]认为，露龈笑与患者上颌过突或垂直向过度发育，即上唇-切牙-颌骨之间不协调有关。3）上唇长度和静止时上下唇的分开程度：Singer[7]在研究了70例女性患者的露龈笑后发现，露龈笑者上唇长度明显短于无露龈者；而Peck等[5]却认为，露龈笑患者上唇平均长度与正常人无差异。Matthews[8]提出在静止时上下唇分开的个体可能有露龈笑现象，但有关此仍存在争议。4）唇齿关系：Mackley[9]研究认为唇肌力量会影响牙齿的排列和稳定性，而最和谐的微笑是上唇下缘与上中切牙龈缘相平齐。5）覆盖关系：露龈笑患者通常前牙表现为深覆或深覆盖[10]。6）切牙临床冠高度：多数学者认为，切牙临床冠高度可能是影响笑线的因素；然 而，Peck等[5]的研究却认为露龈笑与切牙临床冠高度没有相关性。7）年龄：Monaco等[6]认为随着年龄增加，皮肤弹性减小，口周软组织将下垂，露龈笑将会减轻。8）性别：Peck等[5]的研究发现，露龈笑有性别差异且女性高于男性。Tja等[3]在分析男性与女性面像中唇位置的差异时发现，女性露龈笑的发生率明显高于男性。9）混合因素：即以上2种或2种以上因素的共同作用造成露龈笑。 李小兵等[11]的研究归纳出开唇露齿露龈笑患者的牙颌面结构特征应包括：1）上下牙槽高度过大；2）上切牙临床牙冠长度及倾斜度大于平均 值；3）腭平面前下旋转；4）上唇长度短；5）唇间隙增大，开唇露齿；6）上颌骨前突，颅底角增大。正畸临床诊断露龈笑应包括：1）患者在最大微笑时暴露牙龈的量大于2 mm为露龈笑；2）上下唇间隙大于3～4 mm为开唇露齿；3）前牙牙槽高度及上切牙牙冠长度等指标。他们认为，应建立中国不同地区人群露龈笑的唇齿正常值诊断数据，以指导临床对开唇露齿和露龈笑的诊断。曾韶华等[12]认为，与露龈笑相关的因素为口周软组织的活动度过大、上颌中切牙临床牙冠过短、上颌骨前突以及上牙槽骨的垂直向过度向下发育可见，露龈笑与牙齿、颌骨和面部软组织结构异常等多种因素之间存在相关性。这与国外研究结果相同。 3露龈笑的治疗 3.1牙龈切除 对牙龈缘过度发育使临床冠变短和微笑时上颌牙龈部分暴露患者的治疗采用外科手术方法将过度发育的牙龈切除，暴露牙冠正常解剖外形，减少牙龈过多暴露。 3.2牙周手术 采用牙周手术方法将上颌前部过度发育的牙龈及牙槽骨切除，可使上下唇获得平滑的接触，改善露龈笑[13]。 3.3牙周外科整形联合牙龈脱色素以及牙冠延长手术牙周外科整形联合牙龈脱色素[14-15]以及牙冠延长手术[16]可有效改善露龈笑。目前，最可靠和令人满意的消除牙龈色素沉着的方法是激光烧灼法[14]。 3.4硅酮种植体植入术 硅酮种植体被植入露龈笑患者的前鼻棘部位，隐藏的鼻棘可以机械性地限制上唇在微笑时过多上移，减少牙龈暴露，从而避免或减轻露龈笑[5]。 3.5功能矫形 对露龈笑的矫治，正畸治疗提倡尽早进行唇肌肌功能训练，即每天闭唇10～12 h。生长发育期儿童可用包括功能调节器、肌激动器在内的功 能矫治器进行口周肌训练[17-19]。 3.6正畸矫治 正畸矫治中，应尽量压低上下前牙及牙槽高度，控制上颌的顺时针旋转，可选用节段弓技术和J钩高位牵引等方法，并注意在内收上前牙时 的转矩控制，避免上前牙倾斜内收，增大前牙高度，恶化患者开唇露齿和露龈笑。自攻型微种植钉因其价格低廉、操作简单灵活、手术创伤小、 患者容易接受及可有效压低前牙等优点已开始用于露龈笑的矫治[20-21]。 3.7正畸与正颌外科联合治疗 采用正畸联合上颌节段骨切开后退术来治疗骨性安氏Ⅱ类1分类错畸形伴露龈笑的患者[22]，可使患者Ⅱ类骨性前突和露龈笑面型得到明显改 善，从而有效地矫治上颌前突和露龈笑等问题。对于正畸和正颌外科联合治疗的安氏Ⅱ类错畸形患者，提倡单颌手术，以简化治疗。术前正畸 治疗应注意支抗控制，上前牙弓特别是截骨段远中端，应予扩大以使其在术中后退时能与后段及下牙弓协调。 3.8微笑的练习 如果患者在纠正了器质性问题后仍有对微笑不自信或有掩饰的习惯，就很有必要进行微笑练习。Dong等[23]设计了如下练习方法。1）等张练习：让患者在镜前开始慢慢微笑，从小到大再到小，每个状态持续10 min并重复几次；2）等积练习：患者做完完满的微笑后用手指用力地按住口角，然后慢慢地抵抗手指的力量闭唇直至不笑。Kim等[24]对此效果进行了评估，发现微笑练习可以改善微笑，但前提是要坚持练习才可能有效果。 4正畸治疗中应注意的问题 实际上，轻微露龈笑在自然人群中普遍存在，是可接受的形态学变异，而且微笑还受其他视觉因素和感情因素的影响；因此，临床医生应避免轻易向患者提及患者的微笑是不正常或不美观的。 微笑面像是治疗前后评估患者微笑的方法。通过正位或侧位面像来评估静止状况下唇的紧张度、位置及形态。Mackley[9]认为，在治疗前后要 正确评价面部美观，不但要依靠面像，而且在医生与患者谈话时，需要注意患者口面肌肉的功能状况，仔细检查微笑的特征。 少年的轻度露龈笑可随年龄增长而自然消失，所以对某些深覆患者的矫治不能过度压低上前牙，否则会造成微笑时上前牙显露不足，导致年轻人自然牙列人为变老。 对于露龈笑伴有前牙开的患者，若存在上前牙牙槽过高，不宜采用前牙垂直牵引，以防止伸长上前牙，人为造成露龈笑加重。医生在正畸 治疗中可采取压低后牙的有效措施加以控制，使患者获得健康怡人的微笑。 5参考文献 [1]Atiyeh BS.Aesthetic Plast Surg,2007,31（5）：468-494. [2]Rubin LR,Mishriki Y,Lee G.Plast Reconstr Surg,1989,83（1）：1-10. [3]Tjan AH,Miller GD,The JG.J Prosthet Dent,1984,51（1）：24-28. [4]Arnett GW,Bergman RT.Am J Orthod Dentofacial Or－thop,1993,103（5）：395-411. [5]Peck S,Peck L,Kataja M.Angle Orthod,1992,62（2）：91-102. [6]Monaco A,Streni O,Marci MC,et al.J Clin Pediatr Dent,2004,29（1）：19-25. [7]Singer J.Am J Orthod Dentofacial Orthop,1992,101（4）：33. [8]Matthews TG.J Prosthet Dent,1978,39（2）：128-134. [9]Mackley RJ.Angle Orthod,1993,63（3）：183-190. [10]Kim TW,Kim H,Lee SJ.Am J Orthod Dentofacial Or－thop,2006,130（5）：676-685. [11]李小兵,陈扬熙,陈淑娴,等.口腔正畸学,2004,1（1）：12-13. [12]曾韶华,李强,林有籁,等.中国美容整形外科杂志,2007,18（2）：147-150. [13]dos Santos GG,Rego DM.J Int Acad Periodontol,2007,9（2）：53-57. [14]Azzeh MM.J Periodontol,2007,78（1）：177-184. [15]Deepak P,Sunil S,Mishra R,et al.Indian J Dent Res,2005,16（4）：171-176. [16]Roshna T,Nandakumar K.J Contemp Dent Pract,2005,6（3）：139-147. [17]Cacho A,Martin C.Am J Orthod Dentofacial Orthop,2007,131（2）：196-201. [18]Flores-Mir C,Major PW.Eur J Orthod,2006,28（6）：586-593. [19]Rizell S,Svensson B,Tengstr觟m C,et al.Swed Dent J,2006,30（2）：61-68. [20]赵丹,彭雪姣,沈翔,等.现代口腔医学杂志,2007,21（5）：527,540. [21]Ohnishi H,Yagi T,Yasuda Y,et al.Angle Orthod,2005,75（3）：444-452. [22]李小兵,肖立伟,陈嵩,等.中华口腔医学杂志,2002,37（6）：442-445. [23]Dong JK,Jin TH,Cho HW,et al.Int J Prosthodont,1999,12（1）：9-19. [24]Kim E,Gianelly AA.Angle Orthod,2003,73（4）：354-358. 如果你想了解更多，可以参看参考文献 |
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