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案例简述 一、病例资料： 患者女性，39岁 主诉：上前牙外伤一月 病史：患者一月前骑车时不慎摔倒，致上下唇粘膜挫裂伤，上前牙牙龈挫裂伤，同时上前牙因外伤折断，其余前牙松动明显，受伤后在当地进行清创缝合，外伤牙齿并未给予处理，现患者上下唇挫裂伤已愈合，因上前牙外伤来院就诊。全身情况良好，无系统病史，无长期服药史。 检查：面部对称无肿胀畸形，张口度正常，口内检查可见A2牙冠缺失，可见直径约1.5mm左右穿髓孔，冷热刺激痛+，叩痛+，探痛+，近中断面探诊位于龈下1.5mm，A1B1B2松动2-3度，B1牙冠缺失1/2，冷热刺激痛-，叩痛+，B2牙齿完整，A2-B2牙龈红肿，探诊极易出血，全口口腔卫生差，牙结石++，A1B1之间牙龈乳头红肿严重，B1唇侧牙龈萎缩明显，牙龈边缘可见缝线两处，局部有脓液，龈缘冠方1mm处见白色骨块，松动，触痛明显，触及骨块时可见B1及B2近中唇侧牙龈动度，B1B2之间唇侧牙龈乳头缺失，B2近中根面可见大量牙结石。重度深覆合，牙尖交错位时C3-D2咬至上前牙腭侧龈缘，A1切端咬至C12唇侧龈缘。其余牙齿未见明显异常。 诊断：B1唇侧牙槽骨折裂 A1-B2外伤后松动 A2冠根折 B1冠折 术前口内照片如下：
二、治疗过程： 由于上前牙外伤后未及时行松牙固定，已拖延1月，因此先行松牙固定，尝试保留。因A2冠根折，牙冠缺失，故行A1-B3松牙固定，固定的方式选择邻面树脂粘结固定，因为牙龈极易出血，因此选择橡皮障下用流体树脂进行松牙固定。同时A2B1根管治疗（A2根管治疗在当地诊所完成）。
骨块固定两周后复查，如上图 松动牙固定一月后拆除，A1-B2无明显动度，但牙龈红肿加重，给予全口龈上下洁治刮治术，上药，医嘱加强口腔卫生，氯己定漱口液含漱。 术后两周复查，牙龈红肿明显好转，探诊不出血，但是此时A1唇侧牙龈角形退缩1.5mm，B1唇侧牙龈退缩4mm，B1远中牙龈乳头萎缩明显，B2近中牙龈萎缩约1mm，且A1B1B2牙龈退缩处附着龈几乎缺失，同时上唇系带直接牵拉于B1龈缘。患者为高笑线女性，存在露龈笑，由于存在前牙区牙龈的高度严重不对称及前牙牙冠过长的问题，因此尝试通过膜龈手术改善患牙牙龈退缩。通过术前分析，A1唇侧牙龈退缩属于Miller分类第1类，B1唇侧牙龈退缩属于Miller分类第3类（B1远中牙龈乳头为2类，Nordland and Tarnow分类法），B2唇侧牙龈退缩属于Miller分类第3类，由于拟采用冠向复位瓣的方式治疗牙龈退缩，因此需要先行上唇系带修整术，解除上唇系带带来的过大牵引力。
洁治刮治后2周，如上图
上唇系带的附着，如上图 通过根向复位瓣术解决上唇系带的附着问题
上唇系带手术后一周拆线，如上图 系带手术后两周，进行上颌前牙唇侧的牙龈退缩的手术治疗，由于局部附着龈缺如及牙龈厚度不足，因此同期进行上皮下结缔组织移植，解决附着龈及牙龈厚度不足的问题。
术中，可见明显的唇侧骨开裂，如上图
A区腭侧所移取的上皮下结缔组织瓣，如上图
将结缔组织瓣缝合固定于受区，如上图
缝合关闭供瓣区域，如上图
受区冠向复位并缝合，如上图
术后两周，复查，A1达到了完全的根面覆盖，B1牙龈退缩由原来的4mm减少到1.5mm，B2近中牙龈也得到部分的恢复，同时所有牙龈边缘都通过手术增厚。如上图 手术后1月，决定先行临时修复，由于患者为重度深覆合，因此考虑将上前牙通过临时修复体，降低切端的高度，减轻覆合，同时将舌倾的牙冠形态调整为较为直立。B2为根折到龈下1.5mm，考虑到患者无法接受正畸，同时如果近中邻面行冠延长手术会带来后续的黑三角美观问题，因此选择在橡皮障下行龈壁提升，然后A2纤维桩+树脂核，A1-B2临时树脂贴面修复，A2临时冠修复。
术后1月制作临时修复体，戴入，唇侧观如上图 膜龈手术后2月复查，可以明显观察到，B12之间的牙龈乳头明显高度增加，黑三角得到很大改善，如下图：
上图中可以看到患者通过膜龈手术使得上前牙牙龈退缩得到一定的恢复，但是仍然存在的问题是牙龈高度不对称，B1B2的牙龈高度高于A区同名牙，为了使得牙龈高度对称，建议患者行冠延长手术使得双侧的牙龈高度对称，但是患者认为美观度可以接受，不接受冠延长手术。因此决定完成最终修复。 根面覆盖手术后3月，A2-B2全瓷修复体戴入口内，如下图：
最终修复后半年复查如下图：
最终修复完成后19个月复查：
最终修复完成后2年，复查如下图：
该患者在前期的治疗中，将A2-B2全部根管治疗，但是后期A1-B2（曾经外伤松动过的牙位）都出现不同程度的外吸收，其中A1症状较为明显，因此A1去除根充材料，并暂封vitapex，观察4个月后症状消失。 X片如下：
目前A1B12根尖情况未定。 但是在最终修复完成两年左右患者诉A2唇侧根尖瘘管，因前期A2曾纤维桩修复，根尖片显示A2根尖阴影明显，因此选择A2根尖切除+倒充填手术
术中如下图：
切除根尖，并用邦沃根尖超声倒预备锉进行预备，并使用iRoot进行根尖倒充填，术后7-0缝线关闭伤口。
倒预备如上图：
倒充填如上图：
术后缝合关闭伤口。 术后一周复查如下图：
术后两周复查，发现第一次手术结缔组织放置在A1B1的区域，经过两年的时间该处牙龈缘位置相对稳定，但是两年后未移植结缔组织瓣的A2B2唇侧位于龈下的修复体边缘外露，通过检查发现A2B2牙龈缘薄（属于薄龈型），因此与患者沟通，建议在A2B2区域采取冠向移位瓣+结缔组织瓣，一方面改善牙龈高度，另一方面改变牙周生物型（改为厚龈型），同时考虑将B1龈缘也行冠向移位瓣（尝试A1B1龈缘对称）。
图中可以看到第一次手术移植结缔组织瓣固定的缝线依然可见，同时通过病例的图片对比：
第一次手术中A2-B2颊侧明显骨开裂，而A1B1移植了结缔组织瓣，再次翻瓣（半厚瓣翻瓣）的过程可以看到在A1B1唇侧根面留下了一层结缔组织，而没有移植结缔组织瓣的A2B2根面暴露。 此次手术再次从A区原先取瓣的区域再次取瓣（范围更大些，3个牙位的长度）。如下图：
适合大小，并裁剪成两块，分别缝合固定到A2，B12，如下图：
减张，冠向移位缝合固定龈瓣（单侧悬吊缝合），如下图：
供区缝合关闭，如下图：
术后7天复查，如下图：
继续观察，术后11天伤口愈合良好，并拆除缝线，如下图：
可见B1牙龈高度相比术前改善明显，但是B2牙龈高度改善不明显，继续观察，到术后27天，如下图：
术后2月，如下图：
可见前牙区牙龈形态继续改善，继续观察，到术后100天，如下图：
可以看到前牙区牙龈形态改善更加明显，A1B1牙龈高度基本对称，比本次手术前明显好转，而B2牙龈高度则略有改善。 术后半年复查如下图：
术后半年的情况较前又有明显改善，A1B1牙龈高度对称，B2牙龈高度略有改善，A2根尖切除术的切口愈合良好，有一明显瘢痕，瘘管完全消失，此时根尖切除已经半年，复查根尖片如下图：
A2根尖阴影较半年前根尖手术前明显好转，而且根尖牙周膜腔宽度恢复正常。 此时我们来总结一下外伤的4个牙位A2-B2的根尖影像3年来的变化，如下图： A2：
2016年7月完成A2根管治疗，2018年10月X片出现根尖阴影，临床出现瘘管，进行根尖手术，2019年5月X片根尖阴影消失。 A1：
2016年7月完成A1根管治疗，同年11月因根尖外吸收拆除根充材料，vitapex暂封超填，后根尖阴影消失，到2019年5月根尖状况稳定，阴影消失，暂封的vitapex已经明显吸收。 B1：
B2：
B2根管治疗后在2016年11月根尖片时发现根尖有明显外吸收，根中部也有吸收，到2019年5月ct影像可见根尖外吸收，根中部的吸收已经贯穿到牙槽骨壁。 目前正在与患者商议，通过手术修补根中部吸收部分的牙根。患者正在考虑中，如果同意手术，将择期生物骨水泥修补牙根吸收区域。 现在我们将初诊和第一次CAF和第二次CAF，第一次CTG和第二次CTG的术前术后整体做个对照，本次文章结束。
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在松动牙固定的同时，尝试保留B1唇侧折裂牙槽骨块，拆除缝线后，局部冲洗，牙周塞治剂覆盖并固定游离骨块。嘱患者加强口腔卫生，氯己定漱口液含漱，两周后复查。两周后拆除塞治剂，骨块仍为游离活动状态，去除游离骨块，局部冲洗上药。
