子宫肌瘤的治疗方法

子孙满堂康复师 2018-05-01

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子宫肌瘤的处理方针，必需依据：

1、肌瘤大小和位置；

2、有无症状；

3、病人年龄和对生育的要求；

4、近来发展情况和并发症；

5、诊断是否明确。治疗方法可分非手术与手术治疗两类。

（一）非手术治疗：

1.保守治疗：病人年近绝经期，肌瘤中等大小（小于3个月妊娠大小），处于浆膜下或者肌层内，确诊，并且无月经过多或者不规则出血等症状者，可以暂时观察，不予处理。等待绝经后肌瘤自然萎缩。但是必需注意，如前所述，女性患有子宫肌瘤时，绝经期可能延至50岁之后。所以，如在观察过程中，发现患者有月经增加倾向，估计至50岁绝经尚有多年，则仍用手术为好，以争取主动。已经绝经，并且无症状者，通常均不需要处理，但是为防恶变，需要加强观察。

2.激素治疗：病人年近绝经期，月经紊乱或者经量增加，但是因其它原因不适合手术治疗者，经内膜病检除外恶性变后，也可考虑应用雄激素治疗，以对抗雌激素的功效。其作用为：

（1）使内膜不再继续生长，减少充血，所以能够减少经量；（2）比较长时间应用可以抑制垂体（或者下丘脑），从而抑制卵巢功能，缩短绝经过程；（3）比较长时间应用可以抑制肌瘤继续生长，甚至可以使之萎缩。

但是因：

1、雄激素治疗对肌瘤自身无效；

2、长时间应用雄激素可出现各类并发症如男性化等。当前比较少应用于这类状况。

临床经常使用雄激素有两类：

1、甲基睾/丸素每天口服1～2回，每回5～10毫克；

2、丙酸睾/丸酮每星期肌注2～3回，每回25毫克。但是不管口服或者肌注，每月剂量不宜超过250毫克，以免导致男性化。

最近几年来有以促性腺激素释放素激动剂进行治疗的报道，可以使肌瘤缩小40%～70%。但是因费用昂贵，所以比较少应用。据Murphy（1993）的报道孕激素拮抗剂米非司酮Ru-486可以使肌瘤缩小。每天服用Ru-48650毫克，连续3个月，可以使子宫肌瘤体积缩小49%。杨幼林等（1996）的研究将剂量减到每天10毫克，可获相同效果。其作用机制可能是因为减少子宫血流的作用。这类激素治疗的功效经常仅是短暂性的，停用激素以后，肌瘤又渐渐恢复原来的体积。所以仅仅比较适用于手术治疗前因流血而贫血，以激素治疗控制症状，矫止贫血后以便于手术；或者因肌瘤体积过大，以激素治疗缩小肿瘤体积而便于手术操作。或者是已达绝经期经激素治疗，停药后肌瘤再长大的机会较小。

3.放射治疗：病人如年龄过大、健康不佳或者合并有心肾等严重病患，手术治疗有危险时，也可以考虑采用放射治疗。治疗方法分体外照射与宫腔内上镭两类。体外照射主要是破坏卵巢功能，间接影响肌瘤生长。

宫内上镭可以破坏卵巢功能与子宫内膜，同时也影响子宫血运，促使肌瘤萎缩。但是放射绝经可出现绝经期综合征，给患者带来严重影响，另外，放射线的其它副作用超过了治疗肌瘤的价值，所以当前已不采用。

（二）手术治疗：手术是当前最经常使用的治疗手段。其适应情况有下面几点：

1、有显著的症状，如月经过多，阴/道不规则出血，及因肌瘤压迫所导致的疼痛或者尿潴留者等；

2、肌瘤超过3个月妊娠大小，不容易萎缩但是易发生退化性变；

3、肌瘤生长迅速，有恶性变可能；

4、粘膜下有蒂肌瘤，尤其是已突出于宫颈口者；

5、宫颈肌瘤；

6、肌瘤有蒂扭转或者发生感染时（但是需要先控制感染）；

7、青年女性没有生育者，为免肌瘤影响生育，可尽早行肌瘤摘除术；

3、诊断不明确，有卵巢瘤可能者。

手术方法有下面几种：

1.刮宫术主要比较适用于以下情况：

1、月经过多，怀疑由内膜增生或者息肉所导致；

2、明确有无粘膜下肌瘤；

3、除外内膜恶性变。

如患者近绝经期，刮宫不但能帮助诊断，对月经过多亦是种治疗方法，至少是种迅速止血的措施。

2.腹式肌瘤摘除术比较适用于年轻而希望生育的病人，争取生育机会。

（1）手术适应证和禁忌证：

适应证：

1、需要生育女性年龄在40岁以下，生殖器功能正常有生育可能者要放宽剔除肌瘤的指征，以免肌瘤生长过大，及时剔除肌瘤能够改善生育功能，并且可以预防日后妊娠时肌瘤发生红色变性和继发感染；

2、比较大的宫颈肌瘤术时为了使手术简化，可以先将肌瘤摘除再切子宫；

3、多发性子宫肌瘤同样可行肌瘤剔除。

禁忌证：

1、已生育孩子并存活者；

2、合并有盆腔感染者；

3、怀疑有恶变者。

（2）手术操作：

肌层内肌瘤可以在肌瘤最突出部分切开，深入瘤体，就可以见到白色的肌瘤与红色的肌壁分界鲜明，可沿分界线以手指将肌瘤四面组织进行分离后，然后用双爪八字钳夹住肌瘤，不断拧转，就可以提出肌瘤。遗下空隙可以用0或者00号肠线作8字缝合，外层则用0号或者1号铬制肠线连续缝合，最后可利用膀胱腹膜反折、阔韧带等将创面覆盖，亦可游离切除一块大网膜或者腹膜进行覆盖，以免导致粘连。

缝合时要注意不要留死腔、彻底止血，要不然易形成血肿、导致感染。

手术时如肌瘤为浆膜下，则可以环绕肌瘤根部切开，找出分界处，再如前剔出肌瘤。肌瘤剔除后如果有多余肌壁，可适当剪去-些，以利缝合，但是不要剪去太多，以免缝合时张力过大。如剔除肌瘤时，发现已进入宫腔，缝合时需注意不要使粘膜移植于肌壁或者腹腔，将来形成内膜异位症，如粘膜有多余可予切除。如无出血，只要缝合肌层，缝合时要注意不要影响输卵管的通畅。为免术中出血太多，可以在摘除前在子宫下段扎止血带。或者用电刀、或者用激光刀切开瘤壁进行剔除。所以如果细心操作，选择切口正确，肌瘤数目多少并不影响手术切除。手术中如已进入宫腔，为防止感染，手术后要早用抗炎药物。手术后为了解宫腔和输卵管情况，可于第1回月经后行子宫输卵管造影，并且指导患者手术后避孕半年至1年。

（3）手术后月经情况：

月经症状的改善情况和肌瘤类型有-定的关系，粘膜下和肌层内肌瘤，手术摘除后全部病例之月经情况皆消失。而浆膜下肌瘤，其月经症状可能和肌瘤自身无关，是因为子宫内膜或者其它情况。所以摘除肌瘤后症状无改善。所以浆膜下类型如有月经症状，经常需要合并其它治疗如刮宫等方法解除症状。

（4）手术后生育力：

曾有报道腹式子宫肌瘤摘除后，有生育要求的103例里，58例手术后受孕，妊娠率为56.3%，其中足月妊娠45例（77.6%），手术后3年内妊娠占妊娠总数的75.9%。58例共妊娠99回，其中自然流产20例回，流产发生率20%。Munnell1951年报告肌瘤剔除手术后妊娠子宫破裂发生率为1.5%。

（5）手术后复发：

有资料显示手术时年龄<30岁者复发率46.2%，>30岁复发率为20.5%，，单发者12.9%有手术后复发，多发者47.6%复发，肌瘤10个以上者80%以上复发。所以肌瘤摘除后，虽然能够改善生育机能，但是可能因机体内仍存在某些有助于肌瘤生长的条件，所以一定的时间间隔后，很有可能又有肌瘤生长，所以选择这类手术前，必需使病人对此有所谅解。

3.阴/道内带蒂肌瘤摘出术如肌瘤已脱出宫口，手术很简单，因为通常瘤蒂非常细，只要用子宫把持钩夹住瘤体，向-方向旋转多圈，拧断瘤蒂，就可以拿出肌瘤。如肌瘤尚在宫口内，瘤蒂比较粗，则需要将肌瘤向下牵引，再沿蒂的最狭窄处用刀划开粘膜，进行剥离或者用长将血管钳夹住瘤蒂粘膜划开处，再将瘤拧下或者切下，断端可以用肠线结扎，接下来放开血管钳，让蒂上缩。在牵拉肌瘤向下时，部分宫壁可被肌瘤牵引而向宫腔内翻。所以不宜牵拉过度，同时在切夹瘤蒂时需注意接近肌瘤，不宜太高，以免切到内翻的宫壁。

合并宫体其他位置肌瘤，通常也需要先将有蒂肌瘤摘除，数日后再行子宫切除，因宫内的粘膜下肌瘤有长时间不规则出血，经常有潜在感染，尤其是肌瘤已脱出子宫口或者阴/道口，宫内感染机会更多，马上进行子宫切除术，经常可以使感染扩散，增加手术后并发症机会。

4.子宫切除术：

经产妇、肌瘤大（超过3个月妊娠大小），症状明显，诊断不明确，有恶性变可疑，均要考虑手术切除子宫。有感染者可以在控制后再手术。手术范围有子宫回全切除（或者称阴/道上子宫切除）与子宫全切术。回全子宫切除的优点是手术简单，危险性小，但是其缺点是遗下的宫颈残端，将来仍有发生癌变机会，发生后处理比较困难，同时宫颈残端因血运与淋巴引流受阻，也易使慢性炎症加重，所以以全子宫切除为好。

全子宫切除术途径，有经腹与经阴/道两类。通常以经腹部切口进行手术为主。其优点是暴露清楚，操作简单，腹内有粘连仍可进行，同时亦可进行其它手术，如附件或者阑尾切除等。但是如肌瘤较小，盆腔无粘连而阴/道壁比较松弛，而术者技术比较熟练时，亦可经阴/道行子宫切除术。其优点是对腹腔脏器干扰少，手术后恢复快，肠胀气、肠粘连等并发症少，腹部无瘢痕遗留，如果有膀胱或者直肠膨出，同时可作阴/道修补术。

不论以何种方式切除子宫，手术前必需仔细检查宫颈（包括阴/道涂片和宫颈管刮片等）。

子宫切除时，卵巢的保留与否是一重要问题，当前还没有一致意见。通常地说，如没有特殊需要，凡40岁以下女性，要尽力保留双侧卵巢，45～50岁以上女性可以切除一侧或者双侧。保留卵巢时，为避免输卵管将来发生积水，可以切除，但是需要注意保持卵巢血运较好。

比较大的宫颈或者阔韧带内肌瘤，经常可压迫输尿管、膀胱和髂内外动静脉，使之失去正常解剖关系。手术时需注意避免这些脏器的损伤。特别是巨大的宫颈肌瘤，宫颈部非常宽，夹切宫旁组织时困难非常大，损伤输尿管机会尤多。在这类状况下，可以先进行肌瘤摘除术，接下来再按正规操作进行子宫切除，操作比较易，比较少发生手术损伤事故。

有关妊娠期子宫肌瘤的处理意见不一致。有赞成尽量保守，避免在妊娠期作肌瘤剔除术。同样有提议必要的时候可用手术。我们认为要依据不一样的实际情况，区别对待，提出下面几点做为手术适应证的考虑：

1、大型子宫肌瘤（>l0厘米直径）易有红色退行性变，B超声检查时要注意肌瘤大小的改变；

2、症状多，常常腹疼，有子宫收缩或者阴/道出血；

3、肌瘤退行性变比较重而刺激腹膜，有急腹疼、低热、白细胞升高等局限性腹膜炎症状；

4、肌瘤和胎盘部位接近，可影响产后子宫收缩致产后出血或者胎盘滞留。所以作B超声检查时，注意胎盘部位和肌瘤部位的关系。

保守治疗和手术治疗各有利弊，但是假如经过检查估计肌瘤剔除的手术技术操作困难不大，又有上述的手术适应证，可以考虑在妊娠期作肌瘤剔除术，不仅有助于解除肌瘤红色退变或者坏死的症状对妊娠的影响，并且可以避免在产后发生各类并发症。

妊娠期做肌瘤剔除术，要强调注意不宜剪掉肌瘤周围的子宫肌壁肌层组织，保留富余的组织使不致在剔除肌瘤后因组织回缩而增加剔除伤口的张力，影响伤口愈合。假如为带蒂浆膜下肌瘤，蒂部切口也要距子宫壁一定距离，保留一些蒂部的子宫肌层组织以备其回缩。并且可以利用它覆盖伤口。

5.妊娠晚期子宫肌瘤的处理：

小型子宫肌瘤可不予处理。如肌瘤≥8厘米直径，但是没有任何症状，可等到足月时作剖宫产，同时行肌瘤摘除术。因大型子宫肌瘤，不仅很有可能影响子宫收缩，产力失常而滞产，并且产后胎盘滞留，产后出血和产后感染的可能均较多于正常产妇。在个别情况，也可能因不容易控制的产后出血或者产后感染而被/迫切除子宫。

所以，我们认为选择剖宫产为好。在剖宫产的同时作肌瘤摘除术。

6.剖宫产同时子宫肌瘤剔除在剖宫产同时遇有子宫肌瘤特别是比较大的肌瘤，传统的方法是将肌瘤留在身体内，不予切除，其原因或许是出于：

1、对剖宫产时剔除肌瘤可能带来技术上的困难；