|
各位读者，大家好！ 在名家专辑中，我们邀请到足踝外科学院院长、同济大学上海同济医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，结合其二十多年的治疗经验和临床研究，做了一期系统性的讲解以及相关文献的导读。 为了增进大家对「跟骨骨折」相关知识的学习和理解，我们向大家推荐了2篇相关文献。今天向大家推荐「载距突的解剖复位和完整性在处理累及距下关节面的跟骨骨折中的作用」。 正文共计1673字 | 阅读时间约4分钟 | 速读时间约1分钟 在跟骨的内上部分，载距突向前内、向上方延伸至跟骨体，起支撑距骨颈作用。临床上，载距突在跟骨骨折中很少发生移位的，即使是单纯的载距突骨折亦是如此，因为载距突通过跗管内的距跟骨间韧带、内侧距跟韧带及三角韧带复合体与距骨稳固连接，使得其与距骨的相对位置不容易改变。临床上，在复位粉碎的跟骨骨折时，可以将载距突作为参照骨块进行复位。 载距突在跟骨骨折中特殊的稳定性，有利于跟骨骨折的复位与固定，对于提高跟骨骨折的疗效无疑是具有意义的。2014年，Gitajn等在JBJS上发表了的今天推荐的这篇文献——「Anatomic Alignment and Integrity of the Sustentaculum Tali in Intra-Articular Calcaneal Fractures」，对载距突的排列和完整性在处理累及距下关节面的跟骨骨折中的作用做了描述。 Gitajn等观察到在212例累及关节面的跟骨骨折病例中，2例（0.9%）出现载距突的移位，43例（20.3%）出现半脱位，10例（10.6%）为载距突粉碎性骨折。这说明载距突的移位比我们想象中要高一些。 当出现载距突移位、半脱位或者粉碎严重时，将对跟骨的复位带来挑战。因此恢复载距突的排列和完整应优先考虑。单纯的跟骨外侧切口在处理载距突骨折时比较困难，因此需考虑联合内侧切口，首先恢复载距突的排列和完整。 载距突相连于较厚的跟骨内侧皮质骨中部，突向内上方形成载距突的上翻角，其上面构成跟骨的中关节面。载距突的外形约呈平行四边形，长边与跟骨的长轴形成一定的前倾角。 载距突周围的韧带、肌腱、关节囊很多。以韧带为例，三角韧带分为深浅两部，由前到后分为胫距前韧带、胫跟韧带、胫距后韧带，胫距前韧带又延续为胫舟韧带。三角韧带的浅层由内踝前丘到载距突上部，深层由内踝后丘到距跟结节。三角韧带的深浅两层均与跟骨内侧面的骨性纤维管和距下关节内侧的关节囊紧密相连。 在距下关节内，韧带主要有距跟骨间韧带和颈韧带，距跟骨间韧带横位于跗骨窦内，是距跟二骨之间最强大的韧带，由前后二束组成。前束位于跟骨前关节面后方，即载距突的前外侧，斜向前上外方，止于距骨颈下方；后束起于后关节面前方，载距突的后外侧部，斜向外后上方，止于距骨后关节面前方。跟骨表面颈韧带亦起源于跗骨窦内跟骨表面，向前内侧附于距跟颈上。 载距突是跟骨的一个特殊结构，在支撑体重和传递应力的过程中具有重要的作用。载距突周围的韧带肌腱很多，在载距突上面的中关节面四周，不仅有坚固的关节囊附着，在载距突的外侧，还有距跟骨间韧带和颈韧带与距骨相连，在内侧，坚强的三角韧带将载距突和距骨、内踝紧密联系在一起。在载距突的内侧，趾长屈肌腱紧贴载距突内侧方骨面，可约束载距突向内移动，在载距突的内下方，拇长屈肌腱紧贴骨面行走，载距突作为拇屈长肌腱的动力支点，承受拇长屈肌腱向前上的抬举力。 因此只要距骨保持完整，无论跟骨发生什么样的骨折，与载距突相连的骨折块在周围关节囊、韧带和肌腱的约束下，骨折块发生移位的可能性极小（图1）。 图1：载距突在跟骨骨折时无论矢状位和冠状位均未发生移位 在跟骨骨折中，影响患足预后最主要的因素是后关节面的完整程度和移位情况，而塌陷的后关节面骨折块又往往是最不稳定、最难处理的。因此，要使跟骨后关节面骨折块得到有效的固定，必须在跟骨的内、外侧壁都有可靠的支撑点，内侧的支持点可以通过完整的无移位的载距突或跟骨内侧壁得以实现。利用载距突及与之相连的跟骨内侧壁骨折块在跟骨骨折中的稳定性，可有效地固定塌陷的后关节面骨折块。 在现有的跟骨骨折内固定器材中，不少作者主张在外侧钢板之外，单独辅助用螺钉将后关节面固定到载距突上，这对于内侧壁较为完整的跟骨骨折，可能会有满意的效果。但这对于后关节面严重塌陷的粉碎性骨折和舌形骨折块偏跟骨上方的骨折，特别是同时存在跟骨内侧壁破坏者，辅助螺钉的固定效果往往不佳，若此时跟骨外侧壁亦有破碎，辅助螺钉必将丧失固定作用。 因此，对跟骨骨折，固定后关节面的螺钉最好还是经过外侧的钢板为好，使载距突螺钉通过后关节面骨折块的下方，再固定到载距突上。这样，可使钢板与载距突形成一个整体，使后关节面得到可靠固定。跟骨的外侧壁因为严重骨折而失去支撑作用，还可通过跟骨前方的骰骨以及后下方的跟骨结节，使破损的跟骨外侧壁重新获得新的支撑点，再通过内侧面稳定的载距突，使塌陷的后关节面得到有效的支持固定。 推荐文献：Gitajn IL, Abousayed M, Toussaint RJ, et al. Anatomic Alignment and Integrity of the Sustentaculum Tali in Intra-Articular Calcaneal Fractures: Is the Sustentaculum Tali Truly Constant? J Bone Joint Surg Am., 2014, 96(12):1000-1005. 参考文献：梅炯,俞光荣,朱辉等. 跟骨载距突的解剖特点及其临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志, 2002, 20(1): 9-11. 跟骨专辑文章回顾  |
|
|
