『8分钟创伤』跟骨骨折切开复位内固定核心技巧，值得一读！

Zhaojunchao404 2021-03-23

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本文为作者整理

跟骨骨折治疗中，保守治疗大多适用于老年人和本身就有健康问题的患者，而对于年轻和能够精确复位的患者而言，手术治疗比保守治疗的效果要更好。所以，今天就来了解一下跟骨骨折手术治疗中的核心方法之--切开复位内固定术。

适应证

开放性骨折
移位的关节内后关节面骨折
骨折合并脱位
跟骨结构、形状、形态受到明显改变并导致患者出现穿鞋困难的骨折

检查/影像

体格检查

坠落或撞击会导致的足跟与一坚硬平面之间产生压缩，从而导致跟骨骨折并伴发严重的软组织损伤。事实上，因压缩产生的软组织损伤经常要比跟骨骨折本身还要严重。
开放伤口需要仔细观察，明确局部情况，特别是内侧载距突下和后方跟腱止点周围的情况。

软组织水疱通常出现在受伤最初的24小时之后，这些水疱般是浆液性的或出血性的。骨折也会产生严重的软组织肿胀。
定期观察，谨慎查体，对于早期发现骨筋膜室综合征是十分有意义的。它可以表现为与损伤不相符的逐渐加剧的疼痛；足部远端感觉功能的改变，伴或不伴伸趾运动疼痛。

X线平片：足的侧位和哈里斯轴(Harris axial)观

侧位片可以明确显示出骨折压缩的程度(Böhler角的丢失)。正常Böhler角的范围在25°-40°。通常情况下，Böhler角大于15°且不涉及明显的关节面破坏的跟骨骨折都可以保守治疗，而一旦Böhler角小于15°，则认为是严重损伤。

▲ X线平片

Harris轴位片拍摄效果满意的话，能够显示关节面，主要骨折线以及后方骨折块的数目。而且还能确定可以用于重建跟骨的剩余骨块的大小和数目。

电子计算机X线断层扫描技术(CT)

建议同时扫描患侧和对侧足部，观察2mm厚轴位片和冠状位片。

A：轴位片；B：冠状位片

CT仔细评估跟骨后侧关节面、跟骰关节、跟骨结节，这对术前计划十分重要。

外科解剖

骨解剖

后关节面是跟骨三个关节面中最大的，另外两个分别在载距突顶部内侧的中间关节面以及前关节面。
Gissane角是由距骨外侧突和跟骨的外侧关节面以及前后关节面形成。

▲ 解剖示意图

神经血管解剖

尽管局部并不存在神经裸区或者肌肉裸区，但由侧方及上方的腓动脉以及后方足跟来源的胫后动脉构成的血管网中，存在部分裸区，易于手术操作。
腓肠神经走形于延伸型L切口全层皮瓣的上方。

▲ 示意图

肌肉肌腱解剖

附着于跟骨结节的跟腱是足跟所有肌腱结构中最为坚强的。
跟腓韧带附着于跟骨，可以限制距下关节的活动。
腓侧肌腱走形于跟骨外侧，由腓侧结节及支持带结构固定。

▲ 示意图

体位

一般建议侧卧位，仔细保护好所有的骨性突起部分。患足稍向后展方便操作。
患肢大腿处安放止血带。
建议脚趾用手套罩住以防感染。
如果是双侧跟骨骨折，可以使用俯卧位；推荐先侧卧位固定一侧跟骨，再变换患者体位行另一侧固定。

入路/显露

延伸的L型切口切开全层直到骨膜，并行骨膜下解剖。

通常切口由腓骨和跟腱之间开始向下延伸至跟骨末端的侧方，这个地方的皮肤结构会有所变化(有毛区和无毛区的交界点)。
然后向前延伸至第五跖骨基底，保证完整切开全层。
注意保护切口上方的腓肠神经，解剖足跖面时仔细操作，避免损伤外展肌。

▲ 示意图

切开后保护外侧壁，保证有软组织及骨附着。切开过程中其可能损失部分骨膜附着。
探查并保护好腓侧肌腱，切开腓骨肌支持带以方便将肌腱翻向近侧。
由于跟腓韧带构成距下关节囊的外侧壁，故需切开。

手术技巧

保护好外侧壁并将之翻向下或后侧，这样可以起到复位时参照的作用。
移除跟骨内的血块，暴露因跟骨结节压迫而位置深在的跟骨后关节面
后关节面较大的骨折块，特别是后方的骨折块，保护好其软组织附着；但如果已经完全游离，则将其标记后取下放到一边的手术台上，等待重建。
Gissane角是十分重要的解剖标志，其由跟骨前后关节面外侧延伸并和跟骨体外侧共同构成。它对于骨折的复位有很好的指示作用：跟骨的后关节面必须复位到这个骨性标志。

骨折复位，首先是跟骨距下关节从内到外，然后从前向后。意思就是如果是粉碎性关节损伤，后关节面的重建是按照一定顺序的，如从内侧到外侧。但如果是两部分骨折，则用单枚拉力螺钉即可。

▲ 经接骨板、拉力螺钉及克氏针复位固定的骨折图像

将跟骨后关节面从内向外重建好后，下面就是十分重要的恢复包括跟骨结节的关节面高度的操作
Gissane角监测、将手指放置于载距突上以及将翻折的外侧壁重新复位，对于接下来的操作都有很大帮助。
通过复位器械，例如Schanz钉、螺纹克氏针或者间隙撑开器等恢复跟骨关节高度；并临床结合影像学检查其恢复情况。
内翻和外翻韧带也必须仔细检查。

▲ 手术图片

一旦骨折复位，行X线检查确认无误，克氏针暂时固定，可以在骨折中间空腔内注入骨填充物(平均5~10ml)。

▲ 术后X线片

上面提到的填充物是一种含钙磷的骨填充物，能够抵抗因Böhler角丢失或者因后关节面高度丢失而产生的压力。
必须保持跟骨床干燥。

将外侧壁置于后方，可指示跟骨前突复位后跟骨结节后关节面的适当高度。选用合适的接骨板固定跟骨外侧。
在跟骨四周打入螺钉固定。

最佳的入钉选择是分别于载距突前方和内侧打入，钉头适当下倾，另在跟骨结节内侧前方打入跟骨结节正常骨质。
某些预先成型的接骨板，螺钉可以直接置入在后关节面下方。

闭合伤口前必须仔细检查距下关节关节面，保证没有关节内没有硬性突出；由于跟骨后关节面解剖发生异常，很容易发生螺钉或者其它固定物进入关节内。
后关节面复位必须详解检查评估，可以通过术中X线片或者术后CT。

仔细缝合L形切口，留置Hemovac引流。
外侧切口应无张力双层缝合。
缝针均匀分散应力与皮肤张力，可以避免切口两端的坏死。
间断褥式缝合使皮肤切缘外翻。

术后护理和预后

伤口闭合后，将足置于90°位置，夹板固定。注意护垫保护好受压点。术后将患足夹板固定到90°，方便术后冠状位和轴位CT扫描。由于费用的原因，这在某些医院是否必要是值得争议的，但CT可以确保关节内没有硬物磨损。
患肢抬高、冰敷、加压对于术后2~10天伤口恢复是十分重要的。这时戒烟也是十分必要。
术后早期活动在伤口闭合后(术后2~14天)即开始，缝线于14~28天内拆除。由于伤口裂开很常见，特别是扩展L形切口两端，所以并不急于拆线。
不负重活动8~12周。
建议术后3周、6周、12周复查X线片，之后可以开始负重。
年轻患者简单骨折长期预后较好，可以恢复大部分功能，包括重体力活动。纵使如此，发生跟骨骨折之后的年轻人术后也很少能够长距离跑步的。
理疗对于复杂骨折的康复十分重要。