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由于桡骨头骨折、冠状突骨折同时合并肘关节后脱位这一复杂骨折脱位常可导致复发性脱位、半脱位、关节退变、异位骨化和肘关节僵硬等并发症，1996年Hotchkiss首次将其命名为“terrible triad of elbow”，国内习惯性称为肘关节“可怕三联征”或“恐怖三联征”。但随着对肘关节解剖和生物力学等方面的深入认识和手术技术的进步，逐渐建立了系统的治疗康复策略，明显改善了此类损伤的预后;所谓的肘关节“恐怖三联征”也不再像过去那样让人觉得“恐怖”，反而会让医患双方望而却步，因而我们建议将此种复杂损伤的中文名统一命名为肘关节“三联征”。 二、肘关节“三联征”的受伤机制 肘关节“三联征”是后外侧旋转不稳定中的一种表现，因此更好地理解“Horii环”有助于肘关节“三联征”的治疗。通常是因摔倒引起的暴力作用于伸直的肘部，受到外翻、旋后和轴向的应力，使尺骨近端相对于滑车发生向后或后外移位，接着发生一系列损伤，自外侧开始向后旋转至内侧，造成前关节囊和侧副韧带张力增加继而失效，此种损伤通常称为“Horii环”。LCL复合体常自其外上髁止点撕脱，是最早损伤的结构之一，肘关节的关节囊和韧带结构自外向内逐渐失效，MCL前束最后失效，因而从理论上讲肘关节脱位时可以没有MCL前束的完全撕裂，伸肌总腱和屈肌总腱止点同样可有不同程度的损伤，根据能量消 散的方式不同，这种损伤可能引起单纯的关节囊韧带损伤和单纯的肘关节脱位，或造成肘关节复杂骨折脱位，伴有桡骨头或冠状突的骨折，或两者都有，即“三联征”。 三、肘关节“三联征”的手术入路选择和治疗方法 肘关节“三联征”的治疗目标，①重建肘关节同心圆性复位及稳定性;②早期活动;③争取良好的功能结果;④减少并发症。单纯采取保守治疗而不进行结构重建很难维持肘关节的稳定性，且过长时间的制动必导致肘关节的僵硬，因此一般均需手术治疗。Pugh等认为，如采取保守治疗，必须满足下列3个条件：①肱尺关节和肢桡关节必须达到同心圆复位;②烧骨头或桡骨颈骨折在X线片和CT扫描上表现为无移位或轻度移位，不会对前臂旋转或肘关节屈伸造成机械性阻挡，还要通过CT扫描确认冠状突骨折也仅仅是较小的无移位的冠状突尖部骨折;③肘关节必须具有足够的稳定性，使肘关节在出现不稳定前伸，且肘关节活动可接近30°，以便能在伤后2-3周内开始肘关节活动。可以在急诊室内镇静作用下进行初步复位，再通过X线透视来评估肘关节的对合程度。但稳定性通常很难判断，而长时间的制动又会引起严重 的肘关节僵硬。对于一部分骨折块较小的不稳定肘关节“三联征”，我们采用了闭合复位铰链式外固定支架进行治疗，术后第2天即开始活动，避免了长期制动引起肘关节僵硬的风险，疗效满意。但绝大多数肘关节“三联征”需要切开复位内固定。 (一)手术人路的选择 文献报道的手术人路很多，部分学者喜欢采取后正中人路，向内外侧剥离，同时处理内外侧结构，但存在切口较长、剥离较广、软组织损伤重、术后并发症也较多等不足。也有很多学者建议采用内外侧联合入路,同时对内外侧结构进行修复。但绝大多数学者认为应先采用外侧入路依次处理损伤的结构，然后检查肘关节的稳定性，要特别注意在前臂旋转中立位及肘屈伸20°-130°时观察肘部有无后脱位或后外侧半脱位。大多在肘伸直和前臂旋后位时容易出现不稳定，如果此时发现不稳再做内侧切口修复MCL，或使用可活动的铰链式外固定支架，而不能单纯采取石膏制动维持肘部复位。 我们认为采用射关节单一外侧切口(劈指总伸肌入路)即可解决问题。外侧切口常可见外上髁处结构多己撕裂，应尽量从原始裂口进入，避免进一步损伤软组织。为了更好地显露和处理冠状突和桡骨头，建议沿肢骨外上髁和桡骨头中线劈开指总伸肌，近端沿外侧肌间隔切开，以便更好地显露冠状突和桡骨头骨折，而不是选用熟悉Kocher入路，早期的观点认为外侧切口的适应证是桡骨头切除后对冠状突的处理，只有在行桡骨头置换时才能通过外侧入路很好地显露冠状突，但我们发现通过劈指总伸肌人路，即使桡骨头骨折块很小，相对较完整，也可以很好地显露冠状突骨折。近期也有尸体解剖研究证实这种方法可更好地显露前方的桡骨头和冠状突。从外向内依次显露LCL、指总伸肌、桡骨头骨折、冠状突骨折,再由深至浅依次修复：冠状突骨折和前关节囊、桡骨头骨折、LCL和伸肌总腱起点。虽然Pugh和McKee在早期认为应首选后正中切口，但其在积累更多的经验后，也认为单纯外侧切口大多可解决问题，无需常规切开修复MCL。只有外侧切口显露冠状突骨折比较困难或手术前患者有尺神经损伤症状时，才增加内侧切口解决之。 (二)冠状突骨折的固定 冠状突包括尖部、体部和前内侧面,肘关节“三联征”损伤中最常见的是Regan&Morrey的1型或2型，或O’Driscoll分型中的尖部骨折,为冠状突的前外部分，一般不超过高耸结节，因此MCL的尺骨附丽点常保持完整，通常无需采用内侧支撑钢板固定。而前关节囊附着于冠状突尖端以远几毫米处，Doomberg等研究发现肘关节“三联征”时平均累及冠状突髙度的35%，因而骨折块上总有关节囊附着。术中也发现即使再小的冠状突骨块通常也有前关节囊附着，因此很少出现冠状突Ⅰ型损伤，绝大多数为Ⅱ型损伤，可通过前关节囊套索缝合结合克氏针对冠状突骨折进行很好地固定。国内外文献建议使用螺钉进行固定，但由于冠状突通常较小且较碎，使用螺钉容易造成骨折块再碎裂，不能有效固定，且操作很困难，可用直径较细的克氏针自后向前固定冠状突骨折，并用缝线经骨孔缝合紧缩前关节囊，以维持肘部前方稳定性，骨折块较小时可单纯采用缝合固定。克氏针通常固定2〜3个月即可拔除，此时冠状突已有一定的愈合，至少是纤维愈合。 (三)桡骨头骨折的处理 桡骨头为肘关节提供了重要的前方和外翻支撑，因此不能轻易切除，应根据术中情况进行固定或置换。当桡骨头损伤<25%时，因骨折块太小或因骨质疏松而不能采取内固定，可考虑切除桡骨头骨折块，切除后要评估肘关节的稳定性，若持续存在肘关节不稳定，则可考虑进行桡骨头置换。肘关节“三联征”很不稳定，不建议单纯切除烧骨头。若桡骨头骨折可进行修复，可在解剖复位后用较小的埋头螺钉或钢板进行固定，我们更倾向于采用埋头螺钉固定。若桡骨头和桡骨颈广泛粉碎或骨质很差，则需要考虑采取人工桡骨头置换术。目前临床有许多种可用的假体，但通常建议使用组配型假体，可以让术者根据个体解剖差异决定人工桡骨头的大小和假体柄的直径和高度，以达到最佳效果，以避免置入的桡骨头假体太高。“过度填塞(overstuffing)”是人工桡骨头置换最常见的并发症即假体位置过高或假体直径过大，可导致肘及前臂活动受限，达不到桡骨头置换的目的。 (四)软组织的修复 治疗肘关节“三联征”时，除了骨性结构，更要重视软组织损伤的修复。LCL复合体包括桡侧副韧带、外侧尺骨副朝带(lateral ulnar collateral ligament, LUCL)和环状靭带。LUCL是最重要的稳定结构之一，肘关节“三联征”时常最早损伤，手术中要注意修复。通常有经骨打孔修复和缝合锚修复两种方法，目前尚无生物力学研究和临床对照研究证实哪种方法更好。Sanchez-Sotelo等根据其个人经验认为经骨打孔修复效果更好。本研究未发现两种方法的区别，两种方法均可较好地修复外侧结构的稳定性，缝合锚相对更方便，但费用也相对较高。若MCL保持完整，则在前臂旋前位修复LCL;若MCL亦受到损伤，则在前臂旋后位修复LCL, 以避免外侧修复过紧使肘关节内侧“张口”，因为LCL是“等长”的，可在屈肘90°位进行修复，这也是术中最便利的体位。 根据损伤机制，所有的肘关节“三联征”都有一定程度的内侧结构损伤，只是损伤程度不同，且日常生活中很少受到外翻应力，因此除非是特殊需求的运动员，通常无需刻意附加切口进行修复，在维持关节稳定的情况下很快即可瘢痕愈合。是否修复MCL仍存争议，绝大多数学者认为无需修复，因为增加内侧切口显露势必进一步增加软组织损伤和手术创伤，也增加了手术后并发症的危险，特别是发生肘部僵硬的风险。近年来由于可活动外固定支架的应用，更进一步减少了内侧切口的应用。本组患者均未对内侧结构进行修复，末次随访时未发现不稳定的表现，我们也曾查阅相关文献，对这一问题进行了综述，发现绝大多数文献认为肘关节“三联征”时仅需要对冠状突、桡骨头和LUCL进行修复即可，只有仍存在不稳定时才考虑修复MCL或铰链式外固定支架保护，二选其一，我们认为一旦术后存在一定的不稳定，使用狡链式外固定支架可更好地保护修复的骨性结构和软组织，并可允许早期活动，因此无需修复MCL。Ring等也认为修复MCL并不能为增强稳定性提供明显地帮助。 通常肘关节“三联征”患者术前很少合并尺神经症状，本组患者中没有发现存在尺神经症状。即使早期存在尺神经损伤症状，也无需一期进行探查，一般为肘关节脱位时牵拉所致，可逐渐恢复。反而内外侧切口的患者术后容易出现尺神经症状。 (五)铰链式外固定支架的应用 是否应用铰链式外固定支架存在很大的争议，确实可能有一定的过度治疗，但可活动的铰链式外固定支架为肘关节的治疗和早期功能活动提供了多种选择。文献中大多建议在修复骨性结构和韧带后若肘关节仍存在不稳定，则考虑采用铰链式外固定支架固定。但若不使用狡链式外固定支架，即使对LCL进行了很好地修复，在术后早期通常仍需要一定时间的制动，防止早期活动引起松动，就如同跟腱术后石膏制动一样，或早期活动但限制最大程度的伸肘，最终通常残留一定程度的伸肘受限或肘关节僵硬，甚至有个别患者出现内翻或后外侧旋转不稳定。我们对此类损伤大多采用了绞链式外固定支架治疗，既可维持肘部稳定性，保护粉碎的骨性受损结构和修复的韧带，还可以撑开关节面，并允许早期全范围的功能锻炼，疗效较前明显改善，大多数患者可恢复完全的活动范围。要在维持同心圆性复位并保护骨与软组织修复的前提下开始肘关节的早期活动，在术后6-8周骨与软组织获得充分修复后去除外固定支架。术后8周一旦骨性结构和韧带组织完全修复，即开始进行力量训练。 综上所述，通过单一外侧切口(劈指总伸肌入路)可以很好地治疗肘关节“三联征”，疗效满意。从单一外侧切口即可处理冠状突骨折、桡骨头骨折和LCL损伤，必要时结合铰链式外固定支架，而不需要附加内侧切口修复内侧结构，即可恢复肘关节正常解剖并提供足够的稳定性以允许早期活动，既可避免复发性脱位或半脱位，也可通过减小手术创伤、稳定修复和早期活动来避免肘部僵硬这一常见并发症。目前我院采取的治疗原则及流程：①急诊尽量先行手法复位并临时制动，完善影像学检查;②先采取外侧切口，如显露或操作困难可加用内侧切口，但一般不需要再附加内侧切口;③重建冠状突稳定性，尽量复位内固定，通常骨折块较小，使用螺钉固定很困难，可用克氏针固定，如骨折块太小或粉碎不能行内固定，则采取套索缝合方法固定前方关节囊：④重建桡骨头稳定性，尽量复位内固定，不能固定者采用金属假体置换，不建议单 纯进行桡骨头切除;⑤重点修复LCL复合体、伸肌总腱止点和(或)后外侧关节囊，尤其是LUCL;⑥经上述 操作后，用铰链式外固定支架固定可以允许早期活动;⑦术后注意早期进行合理地功能康复。
图1 男性患者,32岁，肘关节“三联征”行急诊手术，术前X线片及CT示桡骨头及冠状突骨折合并肘关节脱位(u-d);行桡骨头螺钉固定，冠状突套索缝合及克氏针固定，LCL经骨孔缝合固定，铰链式外固定支架固定，术后2个月X线片及体位相示活动范围完全正常，关节对合良好(e-j);术后1年X线片及体位相示关节无退变及不稳定等并发症，活动良好(k-p),LCL为外侧副韧带 文/北京积水潭医院 查晔军 蒋协远 公茂琪 王满宜 整理：梁学亚 于淼 |
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