NEJM：脓毒症急诊指定治疗规程中的治疗启动时间与病死率

Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis

脓毒症急诊指定治疗规程中的治疗启动时间与病死率

Christopher W. Seymour, M.D., Foster Gesten, M.D., Hallie C. Prescott, M.D., Marcus E. Friedrich, M.D., Theodore J. Iwashyna, M.D., Ph.D., Gary S. Phillips, M.A.S., Stanley Lemeshow, Ph.D., Tiffany Osborn, M.D., M.P.H., Kathleen M. Terry, Ph.D., and Mitchell M. Levy, M.D.

DOI: 10.1056/NEJMoa1703058

http://www./doi/full/10.1056/NEJMoa1703058?query=featured_home

背景

2013年开始纽约市要求医院遵循早期识别和治疗脓毒症的规程。 然而，更快速的脓毒症治疗是否能改善患者结局存在争议。

BACKGROUND：In 2013, New York began requiring hospitals to follow protocols for the early identification and treatment of sepsis. However, there is controversy about whether more rapid treatment of sepsis improves outcomes in patients.

方法

我们研究了从2014年4月1日至2016年6月30日向纽约州卫生署报告的脓毒症和感染性休克患者的资料。患者在到达急诊部6小时内开始脓毒症方案，并在12h内完成脓毒症3小时集束策略中的所有条目（即血培养，广谱抗生素和乳酸测量）。用多级模型评估完成3小时集束策略的时间与风险校正死亡率间的关系。同时还检查了启动抗生素时间及完成初始静脉液推注的时间。

METHODS

We studied data from patients with sepsis and septic shock that were reported to the New York State Department of Health from April 1, 2014, to June 30, 2016. Patients had a sepsis protocol initiated within 6 hours after arrival in the emergency department and had all items in a 3-hour bundle of care for patients with sepsis (i.e., blood cultures, broad-spectrum antibiotic agents, and lactate measurement) completed within 12 hours. Multilevel models were used to assess the associations between the time until completion of the 3-hour bundle and risk-adjusted mortality. We also examined the times to the administration of antibiotics and to the completion of an initial bolus of intravenous fluid.

结果

在149个医院的49,331例患者中，40,696例（82.5％）在3小时内完成了3小时集束治疗。 3小时集束的中位时间为1.30h（四分位数范围，0.65~2.35），抗生素使用的中位时间为0.95h（四分位数范围，0.35~1.95），液体团注的中位时间为2.56h（四分位数范围，1.33~4.20）。 在12h内完成3小时集束的患者中，较长集束完成时间与风险调整后住院死亡率相关（比数比OR为1.04 /h; 95％置信区间[CI] 1.02~1.05; P <0.001），施用抗生素的时间较长也是如此（or 1.04="" ;="" 95％ci，1.03~1.06;="" p=""><0.001），但没有更长时间完成静脉液输注则无此关联（or，1.01 ;="" 95％ci，0.99~1.02;="" p="">

RESULTS

Among 49,331 patients at 149 hospitals, 40,696 (82.5%) had the 3-hour bundle completed within 3 hours. The median time to completion of the 3-hour bundle was 1.30 hours (interquartile range, 0.65 to 2.35), the median time to the administration of antibiotics was 0.95 hours (interquartile range, 0.35 to 1.95), and the median time to completion of the fluid bolus was 2.56 hours (interquartile range, 1.33 to 4.20). Among patients who had the 3-hour bundle completed within 12 hours, a longer time to the completion of the bundle was associated with higher risk-adjusted in-hospital mortality (odds ratio, 1.04 per hour; 95% confidence interval [CI], 1.02 to 1.05; P<0.001), as="" was="" a="" longer="" time="" to="" the="" administration="" of="" antibiotics="" (odds="" ratio,="" 1.04="" per="" hour;="" 95%="" ci,="" 1.03="" to="" 1.06;=""><0.001) but="" not="" a="" longer="" time="" to="" the="" completion="" of="" a="" bolus="" of="" intravenous="" fluids="" (odds="" ratio,="" 1.01="" per="" hour;="" 95%="" ci,="" 0.99="" to="" 1.02;="" p="">

结论

快速完成3h脓毒症集束治疗和使用抗生素可降低风险调整后的住院死亡率，但快速完成初次静脉液输注无此联系。 （由国立卫生研究院和其他机构资助）

CONCLUSIONS

More rapid completion of a 3-hour bundle of sepsis care and rapid administration of antibiotics, but not rapid completion of an initial bolus of intravenous fluids, were associated with lower risk-adjusted in-hospital mortality. (Funded by the National Institutes of Health and others.)

短短一评：

1. 没看全文，因此只是第一印象的评价。

2. 毫无疑问，本研究为脓毒症集束治疗降低病死率再次提供了令人印象深刻的证据。

3. 但本次研究最关键点之一就是：这是一个基于病例数据库的回归性分析，并不是一个基于假设的前瞻性研究，因此研究结论的效能还是稍欠一些——换句话说研究的结论是否有利还需要前瞻的研究给予证实！

4. 研究中3h完成组与未完成组的基本参数就已经出现偏倚：例如性别（完成组的女性偏少）、种族（比如未完成组中黑人比较多，而这令人联想到黑人的社会经济地位）、基础疾病（慢性肺病、终末期肾病）、患者来源、感染部位等均有显著迟疑，不过令人意想不到的是3h完成组中的血培养阳性率较高，而且该组的Teaching facility（教学员工与设施）的比较远远低于未完成组（19.0% vs. 84.5%），这些矛盾都比较匪夷所思！——尽管作者声称这些基础参数后来都经过校正，反正我是不相信。

5. 本文最大的疑点在于对结论无法合理解释：众所周知，3hBundle是由乳酸测定、抗菌药物、补液及用药前血培养四项组成，一个正常人都很清楚这四点中只有两点属于治疗，换句话说，该Bundle如果有效，应该是用药和液体复苏的共同作用之功。而本次研究却发现了一个“可笑而可怕”的现象，就是Bundle成功与否与“液体复苏”无关！我能说本次研究尽管证明了Bundle的价值，同时也诋毁了Bundle吗？

6. 进一步说，上述的抗菌药物有效而复苏无效对于这样一个两组中感染性休克发病率都接近50%，且平均乳酸都高于2mmol/L的病例人群是没法解释的。

综上所述，本次研究的尽管仍然能提供了一个Bundle降低病死率的结论和现象，但深究细想，似乎存在太多疑点和矛盾，姑妄听之，慎而行之！