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该互动栏目讨论一个临床问题的解决方法。文中首先提供一份案例摘要，后面是具体的选项，其中任何一个选项都没有绝对的对或错。之后，该领域的专家将撰写短文论证每个选项。读者可参与其中，选择一个选项，形成群体意见，如果愿意，还可以说明理由。 案例摘要 一家考虑采用脓毒症1小时集束化管理方案的医院 您是一家社区医院的急诊科主任。医院有一个小的危重症监护病房，但需要更全面治疗的患者会转到另一家医院。 由于近期发布的最新版脓毒症指南，您一直在与同事讨论脓毒症的管理。指南建议在所有脓毒症患者就诊后1小时内对其采取一组称为“集束化方案”的干预措施，其中就诊的定义是“在急诊科分诊的时间，或者从另一地点转诊而来的情况下，与脓毒症（之前为重度脓毒症）所有要素相符的最早病历记录的时间，或者通过病历审核确认感染性休克的时间”1。集束化方案包括测定乳酸水平、在施用抗生素前获得血培养结果、施用广谱抗生素、患者有低血压或乳酸水平高于4 mmol/L的情况下施用30 mL/kg体重的晶体液、患者在液体复苏后仍有低血压的情况下施用血管加压药。 您的医院已经设立了集束化方案，但现在的目标是在3小时内完成该方案。您知晓，在对“纽约州脓毒症患者急诊治疗的强制时间目标”所做的评估中，3小时集束化方案完成速度较快与住院死亡率较低相关2。最新版指南发布之后，危重医学科的工作人员一直主张执行指南中的建议，在1小时内完成集束化方案，从而进一步改善患者结局。然而，急诊科工作人员担心将3小时集束化方案压缩到1小时内完成将从时间紧迫的其他急症抽取资源，并且可能对急诊科绩效考核产生负面影响。 医院管理人员找您讨论脓毒症集束化方案采用1小时目标是否合适。医院管理层尤其希望了解的是执行上述目标将对患者结局和治疗质量产生怎样的影响，以及对急诊科和医院系统绩效考核产生怎样的影响。 选项 您会向这家医院推荐以下哪种方案？根据已发表文献、您自己的经验、指南和其他信息来源，做出您的选择。 （1）脓毒症集束化方案采用1小时目标。 （2）脓毒症集束化方案仍采用3小时目标。 为了帮助您做出决策，其中每种方案均由该领域的一名专家撰写短文提供支持。根据您对这一问题的了解及专家提出的观点，您会选择哪种方案？ 选项1 脓毒症集束化方案采用1小时目标 脓毒症和感染性休克均属于急症，应立即启动患者的治疗和复苏3。作为医师和医务人员，我们的首要任务是保护患者免受伤害，毫无疑问，集束化方案有助于我们做到这一点。证据的权重清楚地表明，较早治疗脓毒症可增加患者的生存机会，而且并无研究表明治疗速度较慢的情况下效果较好3。如案例摘要所述，强制执行脓毒症集束化方案的纽约2所获得的经验提供了很好的证据，证明脓毒症集束化方案完成得越早，患者生存的可能性越大。来自加利福尼亚州北部的数据表明，早期施用抗生素和30 mL/kg剂量的液体推注可降低死亡率4,5。在明尼苏达州开展的一项研究表明，在采用3小时集束化方案治疗的患者中，较早接受治疗的患者存活至出院的可能性较大，并且集束化方案中的每个要素均起作用6。鉴于美国各地获得的这些患者结局，依照逻辑，我们应该遵循鼓励尽快采取干预措施的标准，例如初始集束化方案的1小时目标6。 对1小时集束化方案提出的反对观点通常反映了以下一种或几种立场：第一种立场是质疑脓毒症是否真的属于急症；广谱抗生素对非感染患者有造成危害的风险，但对感染引起危及生命的器官功能障碍的患者可带来潜在获益，第二种立场是认为一剂广谱抗生素对前者造成危害的风险超过对后者带来的潜在获益；第三种立场是认为30 mL/kg液体推注对于某些患者而言剂量过大。质疑脓毒症是否属于急症是以上几种观点中最有问题的，而且事实上也是产生后面两种观点的根源。这一质疑很有可能是源于脓毒症一般不会像心源性猝死、卒中或创伤性出血那样迅速发展。从就诊至施用抗微生物剂的时间每推迟1小时，从脓毒症进展为感染性休克的患者人数增加8.0%7。然而，与推迟早期治疗相关的休克需要一段时间才会出现，所需时间的中位数是26.5小时，因此急诊科人员未能目睹从脓毒症向休克的进展。对脓毒症是否属于急症提出质疑的原因是急诊科人员和危重医学科医师均未能从头至尾目睹脓毒症的临床全貌。 1小时集束化方案是一个很高的目标，为继续改进我们的诊断和治疗工作提供了框架；诊断脓毒症确实很有挑战性，但设定远大目标将鼓励我们尽快诊断疾病。致力于不断改进脓毒症患者的治疗，准确地说是所有患者的治疗，应该是我们前进的方向，而不应该畏惧不存在的惩罚或不尽如人意的绩效考核。我们医院分发的脓毒症评分卡一直包含1小时完成集束化方案这一内部目标。我们大多数情况下未能做到，但我们努力做到。我们将继续改进我们的医疗系统，并拒绝相信急诊治疗是零和博弈。我们必须以最合理的方式向所有时间紧迫的疾病患者提供可能的最佳治疗，其中也包括脓毒症患者。 选项2 脓毒症集束化方案仍采用3小时目标 人们普遍认为1小时集束化方案是个糟糕的主意，我们不应该用它来指导临床实践。美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicians）和危重病医学学会（Society of Critical Care Medicine）“建议医院不要执行目前的1小时集束化方案8。”这不是一个独立存在的争论，因为1小时集束化方案是拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign）的产物，而这本就是一个有问题的运动。2006年，由于对利益冲突和方法缺陷的担忧，美国传染病学会（Infectious Diseases Society of America）并未支持3小时集束化方案9。 没有人明确证明1小时集束化方案对患者有益，而且许多人担心它可能无用，甚至有害10,11。几乎没有证据支持整个集束化方案，因为该方案尚未在临床环境中进行试验。即使是集束化方案的支持者也承认其中各要素的支持证据在质量上从低到中不等1。 1小时集束化方案将“计时起点”定义为“在急诊科分诊的时间，或者从另一地点转诊而来的情况下，与脓毒症（之前为重度脓毒症）所有要素相符的最早病历记录的时间，或者通过病历审核确认感染性休克的时间”。目标疾病指的是“脓毒症（之前为重度脓毒症）”。这说明了术语“脓毒症”在结构效度方面的基本问题；其定义几十年来一直在变化12。我们应该针对哪些患者？目前并无真正的详细标准来回答这一关键问题。 1小时集束化方案可能会损害某些脓毒症患者。旨在遵守法规要求的积极液体复苏将阻碍以患者为中心的治疗，一些脓毒症患者（如充血性心力衰竭或终末期肾疾病患者）将因过度积极补液而受到损害。此外，1小时集束化方案可能占用工作人员过多的注意力，使其无法关注已有高质量证据证明紧急采取干预措施有效的其他急症（如心肌梗死和卒中），或使其无法关注明确需要采取紧急行动的其他急症（如失血和窒息）。 在1小时集束化方案涉及的患者中，只有一小部分最终被确诊为脓毒症，并由危重医学科人员负责治疗。而其他患者将在多个方面（例如候诊时间）受到负面影响。与此同时，以下情况将增多：给非感染患者使用广谱抗生素、浪费护士时间，以及消耗血培养瓶和其他用品。 以事后回头看的心态（“与……相符的最早病历记录”）评价急诊治疗与急诊治疗的现实相抵触。如果您忽视以下事实，那就很容易对特定疾病患者的急诊治疗提出苛责：患者就诊时，其疾病可能无法与多种其他疾病进行区分。 我们这些急诊科工作人员致力于帮助所有患者获得可能的最好结局。我们遵循适用的研究和指南，并仔细决策如何将其应用于所有患者的治疗，而且其中少数患者并未能确诊。危重医学专科医师关注的是脓毒症这一分子，却不了解可能启动集束化方案的各种疾病所构成的巨大分母，目前的这一趋势令人遗憾。这让人想起美国老年医疗保险和医疗补助保险服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）之前一项不成功的尝试，他们曾规定对住院治疗的所有社区获得性肺炎患者进行血培养。 循证医学的旗帜经过艰苦斗争才竖立起来，回归到“循名人”（eminence-based）医学是很危险的。约翰·艾伦（John Allan）1815年发表的“持续发热患者放血疗法的必要性和效用观察”一文中的一句话提醒我们已经取得了多大的进步：“名人发明的理论给医学带来益处的同时从未能做到全无弊端13。” Disclosure forms provided by the author are available with the full text of this article at NEJM.org. 译者：侯海燕，NEJM医学前沿 校对：照日格图，NEJM医学前沿 作者信息Angela X. Chen, M.B., B.S., M.P.H., Steven Q. Simpson, M.D., and Daniel J. Pallin, M.D., M.P.H. 参考文献1. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med 2018;44:925-928. 2. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC et al. Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis. N Engl J Med 2017;376:2235-2244. 3. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med 2017;45:486-552. 4. Liu VX, Fielding-Singh V, Greene JD, et al. The timing of early antibiotics and hospital mortality in sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2017;196:856-863. 5. Liu V, Morehouse JW, Soule J, Whippy A, Escobar GJ. Fluid volume, lactate values, and mortality in sepsis patients with intermediate lactate values. Ann Am Thorac Soc 2013;10:466-473. 6. Pruinelli L, Westra BL, Yadav P, et al. Delay within the 3-hour Surviving Sepsis Campaign guideline on mortality for patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2018;46:500-505. 7. Whiles BB, Deis AS, Simpson SQ. Increased time to initial antimicrobial administration is associated with progression to septic shock in severe sepsis patients. Crit Care Med 2017;45:623-629. 8. Surviving Sepsis Campaign. SSC Hour-1 Bundle. 2018 (https:///critical-care-review/hospitals-should-not-implement-one-hour-sepsis-bundles-say-sccm-and-acep/). 9. Eichacker PQ, Natanson C, Danner RL. Surviving Sepsis — practice guidelines, marketing campaigns, and Eli Lilly. N Engl J Med 2006;355:1640-1642. 10. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. The impact of timing of antibiotics on outcomes in severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2015;43:1907-1915. 11. Farkas J. Petition to retire the Surviving Sepsis Campaign guidelines. EMCrit Project. May 2, 2018 (https:///pulmcrit/ssc-petition/). 12. Sprung CL, Schein RMH, Balk RA. The new sepsis consensus definitions: the good, the bad and the ugly. Intensive Care Med 2016;42:2024-2026. 13. Allan J. Observations on the utility of bloodletting as the principal remedy in continued fever. Edinb Med Surg J 1816;12(47):257-270 (https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC5817699/). 2. |
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