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“不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之以三失也。”（素问．征四失论）“善诊脉者，必以比类奇恒，从容知之。”（素问．疏五过论）比，能使四诊明晰，比，能使合参生辉，比，能使治疗找准方向，比，能使医者医术长进。诊断比类尤为重要，可以有四诊比类以及四诊合参比类。 一、四诊比类
望闻断死生，诊脉是基础，问诊贯全程，切按知病位。《内径》说：“不引比类，是知不明也。”又说“明引比类从容，是以名曰诊经，是谓至道。”（素闻·示从容论）。诊断过程实质是比类的过程，在比类中寻求病机。 （一）望诊 《内径》曰：“视其外应，已知其内脏，则知所病矣。”（灵枢·本脏）望神察色，观其形态，视野之内，均需留意。光亮润泽，神态不乱，是为有神；色晦滞涩，神志不清，是为失神。得神者生，失神者亡。 察神色要注意患病和健康状态的比类，《内径》说：“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也。青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如炲者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死，此五色之见死也。”（五臓生成篇）虽然颜色相同，生死却在比类之中。 先天性的各种颜色不能视为病色，这是个体间的比类。治疗期间应注意其神色和舌象的变化，判断病情之进退。例如，1.23噎膈，初诊“脸色黄如枳实”，五诊时“面黄”，前后比类，知病退。7.26腰腿疼，8月25日舌苔灰绿，9月7日消退，病退之兆。 （二）闻诊 听声音，闻气味，仔细体察。一般声轻语细，气味淡薄者，属阴；声高语亮，气味浓重者，属阳。“师曰：病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然，不彻者，心膈间病；语声啾啾然，细而长者，头中病。”（《金匮要略》脏腑经络先后）。郑声噡语，气味腐臭，死期只在远近之间。比如，长期轻微咳嗽，痰少或无痰，晨起连连打喷嚏，哈欠连连，放屁恶臭，与常人比类异常。这可能是肺疽初期；例如2.2案。 （三）问诊 问诊包括患者自述，贯穿于诊疗全过程。针灸过程中询问其针感，触诊肌肤和腧穴的过程中需要边按边问，问患者有没有异常感觉。比较按与不按之差异。着重询问施治前后的各种变化，便于比类，正确判断。 问诊引导四诊的进退，问诊若与色脉不符合，引导医者再诊脉，再望舌。例如，患者咳嗽，没有受风寒，要看舌苔是否厚腻，脉象是否滑，是否内伤。若中脘疼痛，则被引导医者按压脾胃腧穴。 四诊也启示医者提出新的问诊话题，比如，患者说头晕口苦咽干，医者自然要问是否往来寒热，胸胁苦满，判断是否是少阳症。又如，脉迟缓，右尺微弱，引导医者询问：是否恶寒，不敢凉食。 （四）切诊 切诊包括诊脉、诊尺肤、按手足、按胸腹、切俞穴等等。 1、脉诊 脉诊是基础，《内经》说：“凡用针者，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”（灵枢·九针十二原）“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”（素问·脉要精微论）。晨起诊脉当然好，这只适用于家庭，但是，这告诉一个原则：诊脉期间患者必须保持神气平静。医者欲诊脉，指尖凉，应当摩擦或其它方法增至常温。诊脉时间当在5分钟以上，便于初按和久按之比类。 诊脉期间，医患不要谈话，这样会影响脉象，也不利于医者静心感知脉象。切不要：指扣寸关尺，口问头胸腹，甚至谈论离谱的话题。也不要与第三者说话。 脉象存在于比类之中。比如，二十八脉中没有大脉、小脉。但是，在医案和医论中每每提到提到。《脉要精微论》中说：“大则病进，”又说：“粗大者，阴不足，阳有余，为热中。”大、小脉无形、无位，无以描述，存在于比类之中。独大者病，独小者病，独处藏奸，例如9.4案，双关独大，痞满可知。比如，女性右寸独大，多是肝郁气滞，例如，7.6尿疼、7.7疼痹，7.27低烧。再如7.22失眠，右寸、左关沉细短，余脉无，六脉比类，仍然是右寸左关大。例如，关脉无或小或微，多是噎嗝、关格，例如，1.5案，2.3案。《难经·三十七难》说“阴阳俱盛，不得相营也，故曰关格。”寸为阳、尺为阴，阴阳俱盛，是比类于关脉微弱或无。若六脉皆微弱，难以比类，就不能诊断为关格或噎嗝。再如，寸短尺长，中气下陷，如，6.11尿浊，6.9便血·腹泻。诊脉不仅注意脉象，还要注意脉势比类。注意来去止至,来者为阳，去者为阴。“来疾去徐，上实下虚”（素闻·脉要精微论），来徐去疾，上虚下实（或外虚内实）例如，7.5腹泻。 关于脉象及其主病，历代有许多著述，比较繁琐。为了便于记忆，参照《医宗金鉴》编辑了如下歌诀： 浮、沉、伏、革、牢诸脉歌：轻取即得是浮脉，沉取才见沉脉是，沉极着骨伏脉称，浮沉极力革牢脉。 濡、弱、芤、微、散诸脉歌：浮沉无力曰濡弱，中空似管是芤脉，似有似无微脉名，涣漫不收是散脉。 虚、实、滑、涩诸脉歌：三部有力曰实脉，三部无力虚脉称，滑脉如珠溜不定，轻刀削竹往来涩。 迟、数、缓、疾、结、代诸脉歌：三至为迟六至数，四至为缓七至疾，缓止为结数止促，代止难还有定数。 弦、紧、洪、细、长、短、动诸脉歌：弦脉端直似弓弦，紧比似弦左右弹。来盛去衰洪脉是，如豆摇摇作动看。细脉如丝是血少，短脉缩缩长迢迢。 其中有的是复合脉象，比如，革脉浮弦，牢脉沉弦；弱脉沉细，动脉短数。还有一些脉象相似比如，虚、弱、微，都是虚像之脉。故尔，实践中,二十八脉并不全部应用。常用的是：浮、沉、迟、数、缓、弦、滑、长、短、细、芤、弱、结、代。 “善诊脉者，必以比类奇恒从容知之。”(素问．疏五过论)。脉数、迟、细、浮等。有的人先天如此，不能是病脉；若此人先天非此脉，那就应当以病脉考虑，这是不同人的比类。在治疗过程中，有治疗前后脉象的比类，2.7例、2.9例，病情随至数的减少而逐步好转。 2、按俞穴 “欲得而验之，按其处，应在中而疼解，乃其腧也。”（灵枢·背俞）五脏俞穴有酸痛胀麻等不适感觉，说明相应的脏腑有病。切按本脏腑所属经脉上的穴位，比类诸穴之间感觉差异，对诊断大有裨益。灵枢说：“五脏有疾也，应出十二原，……睹其原应，而知五脏之害矣。”（九针十二原）比如，邪在肝，往往其原穴太冲有压痛或酸楚；脾有病，太白穴常有压疼或酸楚。肺俞、中府痠楚，多是肺有病。因胆气上溢而口苦，往往阳陵泉、足临泣有反应。足厥阴络阴器，老年崩漏患者，肝之井穴大墩疼，触之更疼，可能是宫颈癌的征兆。 3、按胸腹 胸腹是五臓六腑的外廓，大气之所会。诊胸腹，可以探得臓腑气血的虚实寒热。 诊腹部，令病人仰卧，屈腿，而后进行轻重上下左右切按。凡寒症、虚症，则腹部喜按喜热；实证积热，则腹部按之则痛，或疼而拒按。腹部有里热内伏，诊腹部时则有灼热感；心下痛，按之硬，是为结胸；心下痞，按之濡，是为痞气；绕脐硬疼，多是痃癖。少腹凉多宫寒，常手足不温。脾胃有病，中脘疼。 诊腹部尤须注意脐部的按诊，因为脐通五臓，是真神往来之门，故称神阙。肓俞、水分、阴交是冲任的门户，关乎十二经之海。臌胀，青筋露，不要用力挤压或针刺水分穴。 二、合参比类(略)
三、治疗比类 对于初诊患者，要问其是否经过他医治疗，确诊是什么，用的什么法，吃的什么药。疗效如何。这样，可以与自己的诊断、治法、方药相比类，少走弯路，避免重蹈失败覆辙，例如2.10腹疼、2.13手腕疼。 对于复诊患者，要着重诊察治疗前后的变化。询问患者总体感觉是否有效，表现在何处。色、脉、舌象一定要和前诊进行比类。比如，治疗后，脉的至数、浮沉、长短之变化，四诊合参，判断是病退、还是病进，这是前后比类。比如疼痛，治疗前后都疼，要问清疼痛轻重、部位、性质的变化。如果治疗后出现短暂的疼痛加重，之后整体向好，那是瞑眩，是治疗有效。再比如食欲和食量，不但要知道现实状况，还要知道治疗前后的变化。如此比类，判断治疗效果，稳妥可靠。检测数据前后比类也是重要参考依据。 例如3.1血崩，经治疗后，10月10日正常来月经，次日血崩，动则出血，打电话问：是否吃止血药？我对当前出血状况和治疗前出血状况比类，有明显不同。认为，淤血将尽，大出血将止。于是，嘱咐患者，不必服止血药。一小时后，血崩止，血量减。试想，如果不作比类，就难以作出正确判断。若给服止血药，血止。掩盖了病体自调能力，使医患对于前期治疗效果产生怀疑。势必对于下一步治疗、调养产生负面影响。 夏季姜附等热药酌减，冬季则反之，例如，1.14咳嗽。这是治疗环境的比类。 对于贫寒患者，尽量使用省钱的治疗，少用贵重药物，例如8.10案、7.14案。曾治疗一例直肠癌，方中有穿山甲，一剂药百元以上，纵然有效，也无力再拿药服用；对于富人不必如此考虑。这也是治疗不同患者的比类。 医者应当认真做好医案笔录，便于比类，对提高医术大有好处。 比类医案列举如下：
2.1 胸椎脊髓空洞 |
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