消失的结石

本期给大家带来一个十分“神秘”的胆总管结石病例，该患者第一次ERCP时，造影见胆管内充盈缺损，但网篮未取出结石，随后再次深入网篮时该充盈缺损竟神秘消失。病人术后2周再次出现严重的胆道梗阻症状，第二次ERCP时使用碎石网篮成功碎石并取出部分结石，可当准备继续取出剩余结石时，结石又在胆管内消失的无影无踪，最终靠着王雪峰主任出马才寻及并取尽结石，其中究竟藏着何种“玄机”？且听下面慢慢道来。

患者为一56岁男性，因反复中上腹胀痛1月，伴皮肤黄染、畏寒入住我院内科，入院时肝功能提示：谷丙转氨酶(干片法) 529.0 u/L，谷草转氨酶(干片法) 347.0 u/L，碱性磷酸酶(干片法) 326 u/L，GGT（干片法） 598 u/L，总胆红素(干片法) 162.6 umol/L，直接胆红素(干片法) 88.10 umol/L；B超示：胆总管扩张原因待查、肝内胆管扩张；胆囊炎、胆囊多发结石。因患者肝功能严重受损合并胆管扩张及胆囊结石，结石梗阻可能性较大，故内科医师对其进行了第一次ERCP检查治疗。

进镜及乳头插管过程较为顺利，不再赘述。胆管造影后，在胆管中下段见一枚充盈缺损，直径1cm。胆管上端增宽，下端变细。故予以乳头肌切开，并使用取石网篮进行取石。

第一次取石，网篮退出乳头口后，未见结石取出，仅见泥沙样胆汁流出。操作医师考虑网篮未套住结石，故再次伸入网篮取石，这时奇怪的一幕发生了，再次注入造影剂时整个胆道显影，但充盈缺损却消失不见，随后操作医师多次使用网篮取石，并用取石球囊探查胆总管及左右肝管，该充盈缺损却再也没有出现。

“眼见为实，眼不见为净”，既然看不到结石，该医师认为一开始那个充盈缺损可能是气泡或肠道内气体伪影，放置鼻胆管后结束了操作。第一次的ERCP诊断为“急性胆道感染，胆总管泥沙样结石，胆总管下段狭窄（炎性可能）”。术后患者恢复可，肝功能基本恢复正常，一周后予以拔除鼻胆管出院了。

出院一周后，该患者出现黄疸进行性上升，再次就诊于我院，复查肝功能：总胆红素248umol/l，间接胆红素201.5umol/l，GGT 671.0 umol/l。诊断为“梗阻性黄疸”至我院普外科住院治疗。

既然前次ERCP胆管内未见结石，本次严重肝损又如何解释？入院后我们首先对其进行MRCP检查，明确是否有再次ERCP的指征。MRCP结果如下图所示，原本消失于胆管内的结石又再次出现了！从图中我们可以清楚的看到，胆管下端出现一枚充盈缺损，其大小和位置同首次ERCP的胆管造影图像中完全一致。

既然胆管结石诊断明确，我们便进行了第二次ERCP诊治。本次ERCP一开始由我操作。胆管插管成功后，造影见胆管下端一枚直径1cm充盈缺损。

考虑到结石较大，我首先用1cm扩张球囊进行乳头肌扩张，扩张过程中感觉胆管壁阻力较高，球囊位于乳头口部位的“腰”并没有消失，而且病人疼痛难忍，故我扩至直径0.9cm后不得不停止了扩张。

考虑到扩张效果不理想，结石势必无法整块取出，于是我使用碎石网篮计划将结石碎成小块后取出。通过抖动网篮，我成功套住了结石。

尽管知道将结石完整拉出胆管的概率不大，但我还是想尝试一下，故我让助手慢慢缩小网篮使其箍住结石而不碎石，将网篮退至乳头口后推镜并右旋镜身。正如预料的那样，由于结石横径大于胆管开口，结石无法被取出，我只得打消了完整取石的念头。

既然这样只能碎石后取石了，我在胆管下端让助手收紧网篮进行碎石，片刻后结石便碎成了数小块，我再用取石网篮成功取出部分碎石。

接下来我打算再次伸入网篮取出胆管中残余的结石碎片，但我的网篮反复拉出数次，始终未能取出任何结石。难道是结石太小从网篮的缝隙中溜走了？于是我注入造影剂在透视下寻找剩余的结石。就在这时奇怪的一幕再次出现了，余下的结石竟然再次鬼魅般地消失不见！整个胆管内充满造影剂，却不见任何充盈缺损！结石到底在哪里？到底是什么因素使结石反复如幽灵般行踪莫测？睿智的各位同道是否已猜到答案？

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真相只有一个：结石一直在我们的眼皮底下！

让我们继续回到本次手术中，如果我是第一次对该患者进行ERCP治疗，也许我也会像之前的医生那样，认为结石已取尽而终止操作吧，但既然有上次的前车之鉴，我自然不会允许相同的过程再发生一遍，于是我开始了更细致的寻找。

我用取石球囊在胆管下方充盈后再加压注射造影剂，使造影剂迅速充盈至整个胆道系统，终于在一个隐蔽之处找到了那枚狡猾的结石，且看下图：

红色箭头所指之处见一枚充盈缺损，此处即为结石的藏匿之所。这是什么位置？胆囊管！

由于胆囊管粘膜呈螺旋瓣样皱襞，通常情况下造影剂难以逆流进入。通过取石球囊加压注射造影剂后使胆管内压升高，一部分造影剂进入胆囊管，才使得胆囊管显影并找到结石。

回过头来看看第一次ERCP时的X线图像，这枚结石其实已经露出了蛛丝马迹，但却被操作医师忽略了。当时结石的位置如左下图中红色箭头所指，而其详细位置结构参考右下图。

这是一种并不常见的胆囊管-胆总管交界处结石，该类患者有一下几个特点：

1、胆囊管较粗，且走向与胆管较为平行，使得结石较易从胆囊掉入胆管。

2、由于结石的一部分位于胆囊管中，网篮难以完整套住结石从而无法拉出结石，而多次取石的过程中器械又容易将结石顶回胆囊管造成所谓消失的假象。

3、不同于大部分自胆囊掉落的较小结石往往嵌顿于乳头口上方造成整个胆总管增宽，由于该类患者掉落的结石较为巨大，故常常急性嵌顿于原本正常管径的胆总管中段。造成嵌顿处上方的胆管继发性扩张，而下方的胆管呈正常粗细反而产生了相对狭窄的假象（下图），并大大增加了取石的难度。

让我们再次回到手术中，明确了结石的位置后，我便着手尝试胆囊管的取石，由于胆囊管内空间狭小，取石网篮难以进入和张开，我的策略是使用取石球囊将结石从胆囊管赶至胆总管后再换用网篮取石。

我将球囊靠近胆囊管开口后让助手穿导丝，希望导丝进入胆囊后再顺着导丝将球囊深入胆囊管。这时遇到了困难，无论我如何改变方向，导丝却只在胆囊管开口处盘绕数圈而无法进入胆囊管深部，球囊也始终无法进入胆囊管。尝试数次后只得请王主任救场。

王主任告诉了我这种方法失败的原因，由于胆囊管长而扭曲且充满螺旋样皱襞，导丝通过的可能性极小，往往在其中盘绕打圈，而一旦这种情况发生，占据胆囊管的导丝便会阻碍球囊的深入。不同于我的方法，王主任并不使用导丝引导，而是将球囊在微微伸入胆囊管后充气并迅速拉出，这一瞬间使胆囊管内产生负压，使那枚结石一下子滑到了胆囊管口处。接着再次将球囊深入胆囊管，这时的球囊便已经越过那枚结石，扩张后再拉一下，结石便轻易地被逼入胆总管内。我费了九牛二虎之力无法完成的技术动作王老师如此写意地搞定，不得不感叹自己还是太嫩了。

随后的过程便迎刃而解了，王主任小心深入取石网篮，缓慢越过结石并注意避免再次将其顶入胆囊管内，在结石上方打开网篮后边抖动边回拉。最终成功套住结石并顺利取出。

放置鼻胆管后进行胆道造影，可以清楚地看到极度增粗的胆囊管。整个治疗过程圆满结束。

事后王主任通过该病例抛砖引玉，分析并总结了ERCP操作中的一些要点和原则：

1、发现问题后要努力思考原因，而不是心存侥幸地回避。《三体》里有句话：弱小和无知不是生存的障碍，傲慢才是。同样在ERCP的学习过程中，经验不足可以积累，技术不熟可以操练。但切不可偷懒走捷径，自以为是地将问题有意无意地忽略。拿本病例来说，首次ERCP中造影看到明显的充盈缺损，再次造影结石消失后应该立即思考其可能的去除，而非怀疑一开始的判断，用“泥沙样结石”这样一个诊断来搪塞。退一步说，就算当时没有立即想到合理的解释，放置鼻胆管后也应该在拔管前进行鼻胆管造影，确保没有问题后拔管。胆道疾病复杂而凶险，要时刻保持谨慎的心态。

2、熟悉组织结构的解剖特点和疾病的病理特征。之前的笔记中讲过熟悉解剖结构对内镜医师操作的重要性，而一位优秀的内镜医师需要更深入一步，在了解正常解剖结构的基础上分辨哪些是疾病导致的异常结构，并综合患者生理和病理特点来制定最合适的解决方案。在本病例中，胆囊管较大结石嵌顿于胆管中段后造成近端胆管扩张，正常的远端胆管相比之下显得相对狭窄，而并非第一次ERCP中所描述的“炎性狭窄”，换句话说，下段相对狭窄的胆管是正常的生理结构，上端扩张的胆管才是结石嵌顿导致的病理结构。在取石的过程中，如果希望通过球囊扩张下端胆管扩到结石相等的直径以方便取石，由于正常胆管肌层较薄，顺应性差，十分容易导致胆管穿孔。正确的做法应该是用碎石网篮将结石尽可能粉碎后取石而非盲目扩张。这也是我第二次操作中所犯错误之一。

3、每一步操作应环环相扣，形成系统化布局。这也是王主任经常强调的一点，即走一步棋时就应该想好至少后5步的局势。本病例中我犯的另一个错误就是将结石轻易地推入胆囊管中，增加了之后取石的难度，而这是完全可以避免的。碎石前我曾尝试完整拉出结石但没有成功，此时网篮和结石位于胆管下端，胆囊管开口的下方，我不加思索便让助手碎石，其后果便是碎成小块的结石位于胆囊管开口处，再次进网篮取石时大大增加了将其顶入胆囊管的概率。如果我能多想一步，将结石放至胆总管中上段再碎石，这些碎片都将位于胆囊管开口以上，便可以有效避免其进入胆囊管的风险。遇到困难时不要盲目操作，停下来想清楚治疗的目标和每一步治疗环节，这样在少走弯路的同时也大大增加了病人的获益。

最后希望大家有所收获！