2019年济南胆胰内镜高峰论坛 . 病例分享之“胆总管术后狭窄困难取石病例”学习笔记

    2019年5月24-25日，由山东省立第三医院举办的2019年济南胆胰内镜高峰论坛暨国家级继续教育项目第13届《ERCP规范化操作》培训班在济南铂尔国际酒店召开，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）荣幸参加学习，记录下部分内容，现把山东省立三院庄东海教授展示病例分享之“胆总管术后狭窄困难取石病例”学习笔记分享如下。 

病例简介：2000年因“胆囊结石”行“开腹胆囊切除术；2017年因“胆总管结石”行“ERCP”，因“胆管狭窄”未能成功；2018年7月因“腹痛发热”行“开腹胆道探查”，因“术中出血”，放置“10F”T管。2018年8月27日主诉“上腹胀痛1个月，胆道引流术后17天”第一次入我院。查体：皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，见两处手术瘢痕，1枚胆道引流管（10F），右上腹轻压痛，肝区轻叩痛。ALT 489.8U/L、AST 414.9U/L、GGT 294.0U/L      ALP 367.6U/L、ALB 32.6g/L、TBIL 86.4umol/L、DBIL 55.6umol/L。腹部CT：肝总管及胆总管多发结石并肝内外胆管扩张，胆囊缺如，符合肝硬化、脾大并侧支循环形成CT表现。T管造影：胆总管下段未显示。

2018.08.31ERCP治疗经过：插管成功后，造影显示肝外胆管上段扩张，直径约2.8cm，多发充盈缺损，大者约2.5x2.0cm，中段长约2.0cm狭窄段，下段胆管显影无扩张，肝内胆管显影、扩张。

直径10mm柱状扩张球囊乳头开口。 

进直径6mm球囊扩张狭窄段。 

进机械碎石网绞碎部分结石，取出困难。 

拔出原胆管外引流管，置入胆道塑料支架（侧翼 8.5Fr 7cm）、胆道金属覆膜支架（7cm）。

直径8mm球囊扩张金属支架狭窄处。

经支架腔再次插入机械碎石网、反复搅碎并取出大量碎石。 

经金属支架腔套放胆道塑料支架（侧翼8.5Fr 10cm），手术结束。

    术后随访：患者出院后，每月进行电话随访，饮食良好，无腹痛发热，体重增加，二便正常。2019年2月20日第二次入院。ALT 18.4U/L、AST 17.8U/L、GGT 12.9U/L、ALP 129.8U/L、ALB 39.0g/L、TBIL 15.8umol/L、DBIL 3.1umol/L。腹部CT：胆总管支架置入术后，胆总管上段结石，胆囊缺如，肝左叶低密度影，考虑炎性病变；符合肝硬化、脾大并侧支循环形成CT表现。

2019.02.22ERCP治疗经过：镜下见胆道支架并依次取出，造影示肝外胆管上段扩张，最宽处直径约2.0cm，多发散在充盈缺损，大者约1.2x1.0cm，下段相对狭窄，肝内胆管显影、扩张，未见充盈缺损。

 采用扩张气囊（12mm）扩张乳头开口及胆管下段。

    用取石网蓝反复拖取出成型结石。 

球囊造影示肝内外胆管显影可，未见充盈缺损影，胆总管下段相对狭窄较前显著改善，放置鼻胆管结束治疗。 

术后2天复查腹部CT：鼻胆管引流术后，胆总管支架已取出，胆总管结石已清除，肝左叶炎性病变。 

治疗评价：肝外胆管结石全部取净、胆管狭窄修复满意；两次住院总费用：51290.02元（自费支付约22783.00元）两次住院时间：9+5=14天。

小结：此困难胆总管结石病例通过运筹决策，谋定后战的ERCP微创治疗，实现了肝胆管结石外科治疗原则：解除梗阻、矫正狭窄、去除病灶、取净结石、通畅引流、防治复发。

点评专家意见：患者曾三次开腹手术，估计造成狭窄的原因胆囊管切除的电损伤可能性大，这种狭窄非常顽固；胆总管中下段狭窄并上段结石，先处理狭窄，放先一个塑料支架确保引流效果，再置入金属支架，在支架上方碎石，取石，效果很好。处理策略正确。随诊时间仍不够，不排除以后仍会有狭窄的可能性。 

子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2019-05-24至2019-06-12日理整，此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。