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① ERCP=ERCP学。ERCP技巧性极强，但容易误认为好学和简单。眼高手低，看着好后来没开展的确有其人。不要小看插管操作，国内两个大腕插管10多个小时都没插进去。
② 巨大胰腺囊肿的小孩ERCP治疗。如果选择外科治疗可能打开腹腔后找不到部位，容易造成胰漏，后果比较严重。而内镜插管成功后放一个简单的引流支架，就解决了可能“花多钱受大罪”的问题。这就挽救了一个家庭，你说ERCP成就感大不大。 ③ ERCP是成就感最高，回报率最强的技术；同样也是最危险的技术。内镜操作，是全或无的原则。治疗成功就是救命，如果治疗不成功，就是致命。所以“获益”作为ERCP治疗的主要原则。
④ 中国目前只要开展ERCP的机构就有纠纷。“操作+纠纷”的搜索方式就可以看到大量的纠纷。沟通不够、病情评估的不确切、适应症掌握不准、术后效果不佳及术后管理失误仍有出现，有时也会有病历记载粗糙不详细甚至不准确的情况。大会演示胆管结石患者的病历写了“EST+ENBD+ERBD”什么都做了，但是透视以后什么都没看见,任何支架都没看见，说明之前的操作可能没成功，但是没有如实记录。 ⑤ 高龄肺心病呼衰病人合并急性胆管炎进行ERCP治疗。“Charcot三联征”符合胆管炎、MRI提示肝内胆管扩张不除外胆管结石。消化内科会诊意见：患者高危，但是可以进行内镜操作。外科会诊意见：认为风险太大不宜外科操作。ERCP操作：内镜用针刀反复划开次却没能取出结石，只能放支架引流。术后梗阻性黄疸症状没有解决，反而又增加了消化道出血的症状，引来比较麻烦的纠纷。在CT阅片时，我们实际上看到的狭窄缝隙只是胆总管的一个边缘，离另一个边缘很远，而这中间就是“满管”的结石。正常操作应该首先以解除梗阻为主要原则：尽快先放一个支架，首先解决化脓黄疸的问题。其他的问题待病情稳定以后，再进行多学科会诊MDT。另外一个病人：呼衰心衰、肾功能不全、脑血栓高龄，这种情况合并胆总管结石，风险高于收益。是不应该做操作的。
⑥ 术前知情同意书，应该操作医生来进行签署。具体谈什么操作医生更清楚，术后观察什么也更顺手。有一个病例：操作术后严重腹痛，医生怀疑可能穿孔。操作医生看后判断是膀胱储留，压迫胃肠道造成假性肠梗阻。导尿后后促进胃肠蠕动，一排气就好了。另外一个病例：掏鼻胆管后鼻胆管打结后引流不畅，险些造成意外。 ⑦ 内镜学术会议邀请操作表演的病例：从头到后看都是胆管结石的病例，李闻教授说：对你这是分分钟就解决的事情。可是我全面分析后就说这个病人有问题。虽然说是胆总管结石，但是不是单纯的结石，是卡路里病。先天性疾病的caroli病，ERCP取石怎么能取净结石呢。
⑧ 进修学习：三个月的进修学习，都会做、都能做、都敢做，都夭折、都放弃、都出问题；学一年的才勉强开始工作。如果一年开展不到100例，不能保持你的工作状态和你的技术水平就不要开展。开展工作需要多方面的支持：学习培训、病人数量、操作实践和领导支持，尤其是领导的支持，非常重要。
对ERCP质控项目，我们做一个简单梳理，在工作中回顾对照之用。
术前质控项目：包括患者的知情同意，术前适应证、有无应用禁忌药物(抗凝药品等)、手术困难等级评估，以及是否需要预防性应用抗生素等；术中项目：包括手术医生选择性插管成功率、预切开的使用率、单纯胆管结石的取出率、梗阻性黄疸的梗阻解除率等是否符合独立操作的要求；一般要求插管成功率>90%,预切开使用率<>术后项目：包括内镜手术报告的书写、术后不良事件的发生率、透视时间的控制等。
三、ERCP学习认识
目前学习ERCP的渠道主要有：“专著文献讨论帖、医师带教大会演”。其中讨论贴（微信群）和学术大会专家演示更加时尚。不过对于这样的学习还是没有规范性的。会议表演看似简单的ERCP操作，其实则技巧性很强，操作难度非常大。侧视镜、软镜的操作不同于直视的外科操作，也不同于介入治疗（仅有一条弯曲羊肠小道），插管和EST一旦不成功，将会闯大祸。对于ERCP有关的指南当然是我们的核心参考，不过指南对于工作来讲是生硬的，只告诉我们繁杂的“要如何”，其真正转为自己的经验需要经过时间的历练。在ERCP理论、指南与实际病人操作之间应该有个规范的有温度的学习过程。
ERCP操作的操作技巧通过一点一滴的学习，如果别太着急的话，技巧的成熟不是难事，而ERCP的抉择、围手术期管理和质控方面学好则更为高难。ERCP操作和管理成为日常工作基础，病例分享了解别人失败和成功的经验，纠纷和失败倒逼我们的学习和规范化培训。
在我国，ERCP相关的医疗纠纷并不少见，究其原因多数与ERCP治疗适应证不严格、医患沟通不够、术前检查不全、术后效果不理想或出现相关并发症等因素有关。我国现行的医疗环境对ERCP医生全面管理水平要求非常高。 其次，千万别抱有“试试看”的ERCP操作幻想，正规的学习和不断的遇到问题是成长的主要途径。除理论学习和上级医师带教之外，更多的经验需要在实践中探索。 |
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