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三、ERCP、Spyglass: 病例一：男性患者，42岁，诊断：梗阻性疸黄。拟行ERCP+Spyglass，操作演示专家：张筱凤教授。患者2016发现胆管轻度扩张，这次胆管很宽了，下段不显影，肝内胆管枯枝样改变，建议行超声内镜了解肝内或肝外胆管是否存在占位等情况。因为切开乳头担心逆行感染，所以没有切开，现在用2代SPY，有注水还有吸引功能，发现胆总管混杂有很多胆泥，做SPY必须要备好2-3台吸引器，现在没有看到有明确的病变，操作既要注意十二指肠镜面视野，又要注意胆道视野。患者的胆管壁很好，下一步是切开乳头，胆管内的泥沙样结石就解决了。 病例二：女性患者，42岁，反复发热8个月，胆总管扩张，可疑胆瘘。拟行ERCP+Spyglass，操作演示专家：顾红祥教授：患者做过胆总管切开取石，切口的地方曾冒胆汁，考虑是胆瘘，这次主要目的看看肝门部的胆管是否有结石或者占位，现在找到了乳头，准备插管，导丝进去了，这个病人1年前在外院做过ERCP，乳头没有切开过，做过左肝叶切除，多次做过T管取石，考虑如有胆瘘可能与既往手术有关，现在进行Spyglass观察可以看到很多小的碎石，估计是从肝内胆管掉下来的，造影没有发现胆漏。现在到了肝门部胆管了，没有胆漏。二代SPY跟胃镜的调节是一样的，可以通过手柄上的旋钮进行调节。下一步准备放一根支架。现在到了2级胆管，有点出血，问题不大。 病例三：女性患者，52岁，拟行ERCP胰管支架置入，操作演示专家：黄永辉教授：这个主胰管有比较大的充盈缺损，胰管扩张非常明显，X光没有阳性结石，会不会有阴性结石。准备切开，在1点位切开，现在刀跟不上去，没有看到结石，可能是本身存在的胰头段的炎性狭窄，现在用6Fr的扩张探条扩一下。这个病人术前没有做过超声内镜检查，建议在ERCP之前必要时行超声内镜检查以完善术前资料对于治疗有很大帮助。手术结束。 病例四：男性患者，84岁，诊断：胆总管下段结石，拟行ERCP取石。操作演示专家：赵秋教授：14：17开始，患者腹痛病史20天，考虑患者高龄及手术时间可能较长故可以采用静脉麻醉下操作，该病人插管困难，用Dual刀做了开窗后插管成功了，Dual刀切成乳头部对于插管困难的患者是一种不错的选择，现在用切开刀越过结石，拉起刀弓，把结石弄到中下段来、、、。 病例五：男性患者，67岁，诊断：胆总管结石，拟行ERCP取石，操作演示专家：王洛伟教授：用的是富士的十二指肠镜，波科的快速交换系统。这是一个胆总管结石并胆道系统感染患者。现在插管成功了，从上往下打造影剂，ERCP最难的两块，一个是出血，最安全是12点方向切开，也不容易穿孔，第一个皱壁是小切开，第二个皱壁是中切开，第三个皱是大切开、、、。
四、EUS: 病例一：男性患者，69岁，诊断：慢性自身免疫性胰腺炎，拟行EUS-FNA。操作演示专家：木田光広教授，翻译：乔伟光博士：这个胰头有点肿大，胆管和胰管并无扩张。这是一个典型的自免疫性胰腺炎的表现。在降部穿刺有动脉，所以转到胃体穿刺，用的是260的镜子，波科的穿刺针，现在可以看到穿刺针了，用20ml的负压，回拉注射针要慢，一般在一个位点穿三次，如果用长的穿刺会得到更多的阳性结果，第一次组织不不足够，所以另外要再穿刺、、、。
病例二：女性患者，65岁，反复上腹隐痛10年，诊断：胰胰占位性病变，拟行EUS-FNA，操作演示专家：杨秀疆教授：EUS诊断比穿刺更重要，这里有个小囊肿，有个粘液结石，诊断是分支胰管型IPMN。
病例三：女性患者，64岁，CA199升高，胰头部不均匀低回声，诊断：胰头病变。拟行EUS-FNA，操作演示专家：丁震教授：胰头回声增高，暂时穿刺指征不明确。总体是慢性胰腺炎改变，考虑是脂肪胰。建议完善胃肠镜、胸部、妇科等检查。
病例四：男性患者，52岁，诊断：胰腺囊肿，拟行胰腺EUS-FNA，操作演示专家：郭文教授，14：45分开始，用的是奥巴的ME2，胰腺有个囊性病灶1.4X2.0cm，突向管腔。考虑是一个囊腺瘤，可能是粘液腺瘤。现在抽出了一些淡黄色的囊液，有一点混浊。抽丝有一点点，不太明显，但还是有点粘稠，囊腔已经抽完了。
病例五：女性患者，29岁，诊断：胰体部囊肿，拟行胰腺EUS-FNA，操作演示专家：李跃博士：此次邀请了约翰.霍普金斯医院的Vivek教授一起演示并做了讨论，规范性扫查胰腺后可以发现该患者从胰头至胰尾多发囊性病变。浆液性是多囊为主，囊壁光滑，粘液性可看到粘液及附壁结节，浆液性不用穿，随访为主，粘液性可以穿以明确性质及风险。这是一个多发的病灶，追踪病变可以发现病变局部与胰管相通，考虑是分支胰管型IPMN可能性大，考虑到病灶大于3cm，患者比较年轻，遂行穿刺进一步明确性质，最后用19G的针在胰腺尾部抽了5ml囊液送检，对于囊液的检查Vivek教授推荐加上基因检测，可以进一步提高诊断准确性，在霍普金斯医院是常规开展。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2018-07-15至08-09日理整，此次学习给子敬很深的印象是：代表目前消化内镜界最高级技术的ESD、ERCP、EUS、POEM轮翻上演，异彩芬呈，大伽们精湛的技术，娴熟的手法，胸有成竹的把握，让子敬叹为观止。因多个手术室同时进行手术，导播切换快，没有视频回放，现场语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！ 声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作演示专家及授课老师无关。 |
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