孙波教授 | 【讲座笔记】EUS如何联合ERCP？

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      EUS如何联合ERCP      

孙波教授，内镜中心主任

上海中医药大学附属龙华医院

来自上海的孙波教授在2019年7月25日的胆胰疾病双E行——广州站上，为我们带来了他最新的研究课题。我们特别联系获取了孙教授的允许，在这里分享给各位内镜同道。

本文版权为孙波教授所有，本平台仅供知识分享。

ERCP联合EUS

ERCP联合EUS主要有两种模式，在ERCP术前做EUS和在ERCP术后做EUS；

模式一

ERCP术前行EUS

这样做有目的主要是：

1

帮助我们明确ERCP的适应症，

比如是否有可疑的结石，

到底要不要做ERCP？

急性胆源性胰腺炎当错过最佳的ERCP干预窗口期后，病人经保守治疗恢复后择期回来行ERCP时，我们需要考虑胆管内结石是否已经排出了胆管。文献报道大约70%左右的胆管小结石（尤其是直径0.5cm以下）可以自行排出胆管。行EUS检查就可能避免不必要的ERCP；

2

EUS可以帮助明确胆管梗阻的性质，

甚至可以通过EUS-FNA获得病理学诊断，从而确定ERCP引流的策略

不同性质肿瘤（比如胆管癌、淋巴瘤）的治疗方式是不一样的，ERCP术前行EUS-FNA可明确诊断，从而确定ERCP治疗的策略。

3

辅助治疗决策——判断胆管内

肿瘤范围（RFA、EMBE）

EUS可辅助判断肿瘤的范围，在行ERCP下胆道射频治疗或支架置入时可明确射频治疗的范围、辅助支架长度的选择。

模式二

ERCP术后行EUS

在这种情况下，EUS主要扮演一个补救的角色；

1

ERCP取检失败后行EUS-FNA

如果ERCP胆管活检或刷检没有明确诊断时，在选择性的情况下可以行EUS-FNA获取病理诊断。

2

ERCP引流失败/无法完成——

EUS-BD、EUS-PD、EUS-GBD

ERCP引流失败或无法完成时，可以用EUS引导下的胆、胰管引流作为替代的方法。

什么时候需要在ERCP术前行EUS？

ERCP术前行EUS常见于以下几种情况：

情况一 

可疑胆管结石、不明性质的

胆胰管狭窄/扩张

对胆管可疑结石或胆胰管狭窄/扩张的性质不明确时，EUS可以帮助我们来判断，决定我们到底是不是要做ERCP。

情况二 

判断胆管病变的生长方式：

病理取检方法

EUS可以判断胆管病变（肿瘤）的生长方式，如果肿瘤是向腔内生长的，这个时候ERCP细胞刷检或活检可能阳性率比较高，但如果肿瘤是在粘膜下生长，甚至是向腔外生长或者是胆管外压性病变，ERCP细胞刷检或活检的阳性率就比较低，而EUS-FNA是可以选择的方法。

情况三 

病理不明的胆胰肿瘤：EUS-FNA

（eg.PAC vs.淋巴癌）

不同性质的胆道或胰腺肿瘤治疗方法不一。例如胰腺癌合并梗阻性黄疸。如果没有手术机会时，我们通常需要行胆道金属支架引流，但如果胰头占位是淋巴瘤，那么放化疗以后病变可能完全消失，因此在ERCP术前行EUS-FNA获取病理可以明确下一步的引流方式。

情况四 

十二指肠乳头肿瘤拟内镜下切除

内镜下切除术前需要评估肿瘤侵犯的范围和深度，如果乳头腺瘤已经长入胆管内超过1厘米，那么内镜下的切除可能不是一个很好的适应症。

ERCP前不需要进行EUS的情况： 

情况一 

其他影像诊断明确的胆管结石、

排除了结石远端胆管梗阻

 

情况二 

远处转移的胆胰肿瘤、已明确了病理

（eg.经皮肝穿刺转移灶）

  

情况三 

远处转移、无法内镜切除乳头癌

如果经病理证实的乳头癌已经出现远处转移，因为已经无法行内镜下切除，行EUS也就没有了必要。

既往ERCP对EUS的影响

客观认识EUS的局限：

1. 胃大部切除后、胃肠改道术后有些结构尤其胆总管的远端很难通过EUS观察到。

2.既往的ERCP对EUS也会造成一些影响，比如乳头肌切开后或存在肠道胆管瘘者，胆管内存在较多气体，会干扰EUS探查。

3.胆管或胰管内支架的回声也会干扰EUS探查。胆道内长期放置支架后，胆管壁会出现增厚，可能会对鉴别胆管癌和炎性管壁增厚造成困难。

ERCP前常规EUS？——不必要

ERCP术前EUS + 术中IDUS？——大多数无必要

IDUS适用于

1. 肝门胆管癌——有助于判断右肝动脉侵犯

2. 胆管内乳头状黏液瘤（IPNB）累及的范围

3. 解剖/病变/既往手术等原因 导致EUS无法看清

胆管EUS-FNA：何时做？怎么做？

ERCP术前和术后行EUS-FNA的意义

EUS-FNA现在广泛用于胰腺、淋巴结、纵膈或盆腔病变的穿刺，同样EUS-FNA也可用于胆管病变取检，但如何穿刺也是我们需要考虑的问题。

ERCP前行EUS-FNA

明确诊断——有助于制定ERCP引流策略

·胆管外压性病变（eg.胰腺癌vs.淋巴癌vs.炎性假瘤）

在ERCP前行EUS-FNA的主要目的用于诊断胆管外压性病变，比如用于鉴别胰腺癌、淋巴瘤还是炎性假瘤，是可以帮助我们来制定ERCP引流的策略，判断到底放什么样的支架，是放塑料的还是放金属的

ERCP后行EUS-FNA

补救措施——疑诊恶性、ERCP胆管刷检/活检阴性

胆管病变当ERCP常规细胞刷检、活检结果阴性时，尤其是病灶呈肿块型时，也许能通过EUS-FNA来增加取检的阳性率。

什么时候不建议EUS-FNA？

1

胆管内生长、有ERCP引流适应症

·刷检/活检敏感性低，技术成熟，费用低

·胆管腔内生长的病变刷检/活检阳性率高

·EUS-FNA费用高

2

肝门胆管病变、有手术/肝移植适应症

·针道转移可能

对于肝门部胆管病变，尤其是有手术适应症的或者肝移植适应症时，我们不大愿意去穿刺，因为要考虑穿刺后针道种植转移， 虽然目前没有确切的数据来告诉我们肝门部恶性病变EUS-FNA穿刺后针道转移发生的概率，但就是因为这种不确定性，目前对有手术机会的肝门可疑恶性病变不建议行EUS-FNA。对远端胆管病变行EUS-FNA时，穿刺路径包括在外科手术切除范围内，理论上不用担心术后针道种植转移。

什么样的胆管病变适合EUS-FNA？

1

胆管肿块/结节、向腔外生长

2

胆管壁增厚：理论上>=3mm

在ERCP失败需要行EUS-FNA时，如果没有建立有效的经皮胆管引流，穿刺胆管壁可能会造成胆漏。

判断是否行胆管EUS-FNA

1.是否有足够的EUS-FNA经验？

2.所在单位EUS-FNA的细胞病理学诊断率？

3.所在单位细胞刷检/活检的诊断率？

4.能否在EUS-FNA后及时ERCP胆管引流或PTCD？

如何开展EUS-BD/PD？

EUS-BD/PD

1

EUS介入皇冠上的明珠

2

ERCP/PTCD失败后的补救

3

国内起步晚、开展少

4

值得开展

EUS-BD/PD毫无疑问是我们介入皇冠上的两颗明珠，主要是作为ERCP/PTCD失败以后的补救，但目前还不能作为一个首选的方法。这些技术我们国内起步较晚，目前大多只能在一些大型的医疗中心才能开展。

EUS-BDvs.PTCD

操作成功率：相似

EUS-BD

治疗成功率：更高

不良事件：更少

再次介入率：更低

EUS-BD vs.ERCP

治疗/操作成功率：相等

支架堵塞率、再介入率：EUS-BD>ERCP

EUS-CDS

（经十二指肠肝外胆管造瘘）

支架内食物堵塞

EUS-BD

1.总体而言不如ERCP成熟

2.缺乏专用附件、培训

3.需掌握EUS诊断、EUS-FNA

4.需掌握导丝交换、超选、扩张、支架置入

5.操作难度大

6.总体并发症发生率>ERCP,往往比较严重、处理困难

开展EUS-BD/PD需注意

1. 医生需考虑是否掌握EUS-BD/PD技术和病人的选择

2. 操作者需同时掌握EUS、EUS-FNA和ERCP技术

3. 需要有介入科和外科的支持

4. 刚开展时：需要有经验的专家指导

5. 最重要的：EUS-BD是否必须？是否比传统ERCP更能获益？

ERCPvs.EUS-BD/PD

1.因ERCP技术水平不足而选择EUS-BD/PD？

——首要的是提高自身的ERCP插管成功率

2.首次ERCP失败后，立刻行EUS-BD/PD？

——择期再次尝试或请教上级医师

不建议EUS-BD/PD的情况

1.适应症不明确

2.存在禁忌症（凝血障碍、等）

3.没有病人/家属充分理解

4.没有外科支持不做

5.没有介入科支持不做

6.没有充分把握不做

7.准备不充分不做

8.充分说明获益与风险

9.不诱导病人选择

10.仅仅为开展项目而做不可取！

EUS-BD的细节：穿刺

1

穿刺针、导丝的选择：19G，0.025in

或者0.035in

22G的穿刺针只能用0.018英寸的导丝，这种导丝非常细也非常软，穿刺成功后需要更换粗些的导丝以利于支架置入。

2

肝内胆管的选择：

肝内胆管穿刺一般来说最好是第3肝段，但有的时候非常困难，所能选择的可能是第2肝段或第4肝段的胆管，穿刺第2肝段胆管时候需要避免经过纵膈穿刺。在胃食管交界处行钛夹标记是个好方法。

3

穿刺方向：与导丝欲进入的

方向保持一致，避免导丝反复进退

导丝来回移动容易造成其亲水端部分劈裂或断裂。

4

穿刺成功、后续操作失败：

仍可能造成胆漏

·把握不大时：避免经十二指肠多次穿刺肝外胆管，即便穿刺胆管仅一次但后续操作失败：也建议及时PTCD

经肝穿刺时候正常的肝脏实质可以帮助压迫穿刺路径，可能会减少胆漏发生的机会。

EUS-BD的细节：穿刺路径扩张

探条vs.囊肿切开刀？

·6Fr囊肿切开刀

·10Fr直径粗、电凝范围相对大、出血率？

·针状切开刀？——不建议

·充分注意避开血流信号

不建议采用针状切开刀，针刀前端较软，容易偏移后切到胆管外的血管造成出血。

EUS-BD的细节：塑料vs.金属支架？

1. 塑料支架：没有扩张力，胆汁容易沿支架渗漏

2. 双猪尾支架：先端弯曲、穿刺路径扩张不充分时往往置入困难

3. 普通胆道覆膜金属支架：移位

4. 仅留置鼻胆管：容易被病人扯掉，造成胆漏

 主流的方法：是置入胆道金属支架。

EUS-HGS

（经胃经肝内胆管穿刺引流）

1

塑料vs.全覆膜vs.半覆膜支架？

2

支架长度：10-12cm

3

支架内留置双猪尾支架或鼻胆管？

4

鼻胆管：一旦金属支架移位，

便于再次置入导丝、再次置入支架

采用半覆膜金属支架时，其末端1cm长度不覆膜的部分放在肝内胆管内可减少支架移位几率，也能防止堵塞部分肝内胆管分支而造成胆管炎。支架长度至少10cm甚至12cm，肝脏跟胃之间的运动容易造成支架移位，放长一点的支架就不容易移位。

EUS-CDS

（经十二指肠肝外胆管引流）

1

塑料vs.金属

2

金属：全覆膜vs.半覆膜

3

支架长度：6cm

4

支架内留置双猪尾或鼻胆管？

5

双蕈式覆膜金属支架

6

双蕈式覆膜金属支架是否最好的选择？

经十二指肠肝外胆管穿刺引流术时置入6cm长的半覆膜金属支架，可能会减少支架移位，金属支架内再放置双猪尾塑料支架是否能减少金属支架移位尚无定论。双蕈式金属支架是否是最合适的支架呢？文献报道这类支架也可出现支架腔内堵塞、移位等。

EUS-AS

（顺行支架置入）

1

经肝经胃vs.经十二指肠

2

因肿瘤侵犯或胃肠改道

致ERCP无法完成者

3

EUS-AS + EUS-HGS（经胃经肝引流）

4

便于后续支架堵塞后再次干预

经胃经肝内胆管穿刺时若操作失败，肝脏实质可以压迫穿刺路径，可能减少胆漏的发生机会。另外，如果肿瘤侵犯十二指肠或者因胃肠改道而无法行后续ERCP干预时，在行EUS顺行支架植入以外，还要同时行经胃经肝内胆管引流（EUS-HGS），这样便于以后当胆管内支架堵塞后再次进行干预。

结论

EUS如何联合ERCP?

1.充分掌握EUS适应症

2.客观认识EUS的局限

3.掌握胆管EUS-FNA适应症

4.不盲目开展EUS-BD/PD

5.在保证安全的前提下逐步积累经验

6.重视操作中的细节

7.“不打无把握之仗”

声        明

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