【原】2018年欧洲胃肠内镜学会指南更新：内镜下胆管支架置入的指征、支架选择和疗效

临床肝胆病杂志 2019-12-13

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李家速1 译, 刘枫1,2, 李兆申1 审校

1 第二军医大学附属长海医院

2 同济大学附属第十人民医院

该指南为欧洲胃肠内镜学会（ESGE）的官方声明，阐述了内镜下胆管支架置入的指征和疗效，以及支架的选择等内容。2012年，ESGE发布了内镜下胆管支架置入的临床指南，对其指征和良、恶性胆管疾病的支架选择等进行了推荐。此后产生的新证据在本次更新中进行了讨论，并发布了新的推荐意见。介绍当前市面上胆管支架类型和支架置入技术（包括高级技术如置入多根塑料支架、肝门部胆管狭窄的引流、移位支架的回收以及恶性胆管和十二指肠梗阻患者联合置入支架等），将考虑在适当时机进行更新和修订。

◆恶性肝外胆管梗阻

胆管支架指征

外科手术前胆管引流
推荐意见:ESGE不推荐对恶性肝外胆管梗阻患者常规进行术前胆管引流；以下患者可考虑术前胆管引流：胆管炎，有症状的重度黄疸（如剧烈瘙痒），延期手术，或黄疸患者新辅助化疗前等（强烈推荐，中等质量证据）。
推荐意见：ESGE推荐为恶性肝外胆管梗阻患者内镜下放置1根直径10 mm的自彭式金属支架以进行术前胆管引流（PBD）（强烈推荐，中等质量证据）。

姑息性胆管引流

初级胆管引流的途径
推荐意见：ESGE推荐经由ERCP而不是外科手术或经皮途径对恶性肝外胆管梗阻进行减压（强烈推荐，中等质量证据）。
推荐意见：ESGE推荐对于标准ERCP操作失败的病例限制使用EUS引导下胆管引流（强烈推荐，低质量证据）。

支架类型
推荐意见：ESGE推荐SEMS用于恶性肝外胆管梗阻患者的姑息性引流（强烈推荐，高质量证据）。

可疑恶性胆管梗阻的引流
推荐意见：ESGE不推荐对未确定病因的肝外胆管梗阻患者置入裸SEMS引流（强烈推荐，低质量证据）。

治疗恶性胆肠梗阻
推荐意见：ESGE建议为胆管和十二指肠同时恶性梗阻患者内镜下置入1根胆管SEMS和1根十二指肠裸SEMS（弱推荐，低质量证据）。

◆支架失功

推荐意见：ESGE建议对于远端恶性胆管狭窄伴支架失功的患者，可使用SEMS置换塑料支架；如果是SEMS失功，可于原来SEMS内置入塑料支架或新的SEMS（弱推荐，中等质量证据）。

◆胆管支架置入围操作期和技术性问题

ERCP术后胰腺炎（PEP）的预防
推荐意见：ESGE推荐，为了预防PEP，所有无禁忌证的患者均应常规于ERCP术前或术后即刻予100 mg双氯芬酸或吲哚美辛栓纳肛（强烈推荐，中等质量证据）。

预防性抗生素
推荐意见：ESGE推荐对选择的患者（如免疫功能低下、预计胆管引流不充分的）置入胆管支架前预防性使用抗生素（弱推荐，中等质量证据）。

内镜下胆管括约肌切开术（EBS）
推荐意见：ESGE不建议在置入单根塑料支架或裸/部分覆膜SEMS前常规行内镜下胆管括约肌切开术（弱推荐，中等质量证据）。

胆管支架置入失败
重复ERCP操作 10%~20%的患者初次ERCP由于困难解剖/乳头插管或导丝通过狭窄不能完成而告败。该类病例要认真考虑重复胆管干预的指征：在有关ERCP失败的7项研究中，29%的患者（152/517）未尝试再次ERCP，理由包括患者一般情况差、无重复操作意义或由其他操作如EUS引导技术代替。文献报道重复ERCP的成功率达82%，并发症发生率与首次操作相似，时机在首次操作后至少2 d或4 d时更容易获得成功，可能是该时间点乳头水肿的消退或黏膜下注射的消失使得能更好的观察胆管开口。有利于重复ERCP成功的因素还包括更好的患者镇静、团队准备、辅助材料（如专门导丝）的可获得性和由本中心其他内镜医师接手或转诊至高级内镜中心。
EUS-BD的作用 近来，不少研究评价了EUS-BD在ERCP胆管支架置入失败患者中的作用。研究表明，EUS-BD和PTBD的临床成功率相似，但EUS-BD不良事件较少，尤其是严重不良事件。EUS-BD再干预率和费用也较PTBD低。而与外科肝管空肠吻合术相比，EUS-BD临床成功率低，并发症多，但差异并不显著。EUS-BD肝外和肝内2种途径的技术性和临床成功率相当，但肝外途径不良事件更少。EUS引导下肝胃造口术较EUS引导下胆总管十二指肠吻合术可实现更长时间的胆管支架引流能力。ERCP中EUS-BD的需求率仅占0.6%~3.3%，因此内镜医师不应过多关注EUS-BD胜于ERCP，EUS-BD尚不能取代ERCP。
学习曲线方面，研究报道学习EUS引导下肝胃造口术需要33例次操作才能在实践中达到操作时间缩短和不良事件较少的效果。
支架选择方面，SEMS较塑料支架更常用，2种类型支架表现出相似的技术性和临床成功率，但塑料支架不良事件更常见。通常选择全覆膜或部分覆膜的标准型号胆管SEMS行透壁胆管引流以预防胆漏，也有尝试使用覆膜和抗移位的专门SEMS。LAMS在ERCP失败患者中也有不错的应用前景，据报道LAMS临床成功率达95%，不良事件发生率约7%，平均随访5个月支架移位率为2%。

◆特殊病例

恶性肝门部狭窄（MHS）
肿瘤评估和患者转诊

推荐意见：ESGE建议在未置入胆管支架情况下评估恶性肝门部狭窄的可切除性（弱推荐，低质量证据）。
推荐意见：ESGE推荐在有多学科肝胆研究团队的高容量内镜中心开展恶性肝门部狭窄的引流（强烈推荐，中等质量证据）。

MHS的术前引流
推荐意见：ESGE不建议恶性肝门部梗阻患者常规术前胆管引流。术前胆管引流的指征和途径应由基于患者特征和中心经验基础上的多学科团队决定（弱推荐，低质量证据）。

MHS的姑息性引流
推荐意见：ESGE推荐通过ERCP为Bismuth Ⅰ型和Ⅱ型恶性肝门部狭窄患者姑息性引流，通过PTBD或联合ERCP为Bismuth Ⅲ型和Ⅳ型姑息性引流，并根据当地医院的经验调整（弱推荐，低质量证据）。
推荐意见：ESGE建议，Bismuth Ⅱ~Ⅳ型狭窄姑息性内镜下引流要≥50%肝体积，避免显影的胆管没有得到充分引流（弱推荐，低质量证据）。
推荐意见：ESGE推荐裸SEMS用于恶性肝门部梗阻的姑息性引流（强烈推荐，中等质量证据）。

良性狭窄
推荐意见：ESGE推荐临时置入多根塑料支架或全覆膜SEMS治疗良性胆管狭窄，2种方法的选择取决于狭窄的病因、位置、CBD直径和内镜医师经验。（强烈推荐，中等质量证据）。
推荐意见：ESGE建议，对于多根塑料支架，每3~4个月置入最大数量支架，共维持12个月；对于全覆膜SEMS治疗者，置入直径8~10 mm全覆膜SEMS维持6个月。