胆道腔内射频消融术在胆道梗阻性疾病中的应用研究▲

GXF360 2017-06-04

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胆道腔内射频消融术在胆道梗阻性疾病中的应用研究▲

·综述·

胆道腔内射频消融术在胆道梗阻性疾病中的应用研究▲

(1 广西壮族自治区民族医院核医学科，南宁市 530001；2 南方医科大学珠江医院重症医学科，广东省广州市 510282；3 广西南宁市第一人民医院，南宁市 530022)

【提要】本文介绍了HabibTMEndoHPB射频消融导管及其消融原理，射频消融导管在动物实验的研究进展，以及近年国内外采用HabibTMEndoHPB进行经内镜/经皮肝穿刺胆道内射频消融治疗胆道良/恶性疾病引起胆道梗阻的应用进展，说明胆道内射频消融术是治疗胆道梗阻疾病及胆道支架植入后再发梗阻安全、可行的方法，具有较好的应用价值。

【关键词】胆道内射频消融术；胆道支架；恶性胆道梗阻；胆道良性狭窄梗阻

近年来，导管射频消融(RFA)技术作为是一种新兴的治疗方法，广泛用于肝脏等实体肿瘤，借助局部高温可使肿瘤组织凝固坏死，对于控制肿瘤发展和延长患者生存期具有重要的意义。HabibTMEndoHPB导管可用于胆道腔内RFA治疗，包括胰腺癌、胆管癌、胆囊癌和肝内外转移等所引起的恶性胆道梗阻(malignant biliary obstruction)，也可用于治疗胆道狭窄等良性疾病。下面对射频消融导管动物实验及胆道良恶性梗阻治疗的研究进展综述如下。

1 HabibTMEndoHPB双极射频消融导管简介

HabibTMEndoHPB射频消融导管是由英国伦敦帝国理工大学Nagy Habib教授发明，英国Emcision公司生产，是一种新型双极射频导管。其工作长度为90 cm或180 cm，是可通过0.035inch导丝的8F导管，导管末端具有两个距离8 mm的环状电极，远端电极距离引导边缘5 mm(见图1)，可产生长度约(25±3)mm的消融区，局部消融温度达到60℃。

HabibTMEndoHPB导管将热效应从胆道内向外传播，将射频消融(Radiofrequency Ablation， RFA)能量均匀而有效地分布在导管的两极产生热量，导致胆道内肿瘤病变部分凝固性坏死并切断肿瘤血供，抑制肿瘤的生长并延长支架通畅时间。近期的研究认为对于肝外胆管癌, 采取胆道支架联合RFA的治疗方法安全有效[1-4]。胆道支架联合RFA可延长支架通畅时间, 减少阻塞率，降低治疗成本, 提高生存率[3-4]。

该导管于2009年获美国FDA批准上市，于2010年被国家食品药品监督管理局(SFDA)批准在中国上市。它的诞生为胆道恶性肿瘤的治疗开辟了新的路径。胆道内RFA可以疏通狭窄或梗阻胆道、减轻肿瘤负荷并控制肿瘤进展，同时可以延长胆道内金属支架(SEMs)的通畅时间[2，5]。

图1 HabibTMEndoHPB射频消融导管

2 HabibTMEndoHPB导管射频消融在动物实验中的应用

射频消融在肝胆系疾病中主要用于肝癌治疗，且在肝癌等[6]实体肿瘤中获得了一定的临床疗效，但胆道腔内RFA则是近年才有文献报道，即用于恶性胆道梗阻的治疗属于新兴领域。2008年Khorsandi等[7]采用HabibTMEndoHPB导管对活体猪进行胆道内射频消融实验研究，发现胆道内进行射频消融的较合适的功率为5～10 W，最长消融时间为2 min。如超过10 W的功率及2 min的时间会导致射频产生的热量传导超出目标区域以外。Itoi等[8]采用体外猪肝RFA研究发现，RFA功率在7～10 W、消融时间2 min可以得到最好的射频效果且是安全的，但进行RFA实际操作时应根据需要适当调整。Zacharoulis等[9]采用HabibTMEndoHPB导管对20只活体实验猪进行胆总管内的RFA，研究结果显示，射频功率与消融的程度呈正相关。动物实验研究结果显示，射频消融功率在5～10 W、消融时间在2 min是安全的。葛乃建等[10]对离体猪肝进行射频消融实验，研究显示功率为10 W、RFA时间为90～120s是安全的，在临床实际操作中可参考应用。

3 胆道腔内RFA治疗恶性胆道梗阻性疾病

原发于胆道系统的恶性肿瘤,以及转移性肿瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌等侵犯胆管引起的恶性梗阻性黄疸，导致肝外胆管不同部位的狭窄或闭塞，尽管手术切除是胆道肿瘤的唯一根治性方法，但由于起病隐匿且进展迅速，仅20%～30%的患者有手术切除的机会，多数患者在确诊后只能进行姑息性治疗[11-12]。而胆道梗阻继发肝功能不全、消化吸收功能减退等，会造成营养不良、低蛋白血症等并发症，进而引起多脏器功能的损害而可致死。因此，对不能手术根治的恶性胆道梗阻患者采用非手术减黄治疗具有重要临床意义[13]。以下对经内镜、经皮肝穿刺胆道腔内RFA应用进展进行介绍。

3.1 经内镜下RFA治疗恶性胆道梗阻性疾病经内镜下逆行胆胰管造影(ERCP)引导下RFA联合内支架置入术治疗恶性胆道肿瘤合并梗阻，临床疗效优于单纯支架置入引流术，安全可行[14]。ERCP途径进行RFA方法[14]：于ERCP下，切开及导丝进入胆管,沿导丝引导HabibTMEndoHPB消融导管至病变梗阻部位，从远端组织开始消融，确保目标组织位于电极之间。可以根据肿瘤的长度进行逐步和重复1至2次消融。若狭窄段>2.5 cm，则需逐步进行射频消融烧灼，RFA后留置胆道支架并进行胆道引流。国际上，Steel等[2]采用经ERCP途径进行RFA联合胆道SEMs植入治疗22例恶性胆道梗阻患者，早期(30 d)及晚期(90 d)的胆道支架堵塞率均较低，说明RFA治疗恶性胆道梗阻是安全有效的。Sharaiha等[15]对69例不可手术切除的恶性胆道梗阻采用经ERCP途径进行了98次胆道腔内RFA，中位生存时间为11.46个月(6.2～25个月)，研究结果显示该方法是安全有效的，且可以改善生存时间。Sharaiha等[16]对36例晚期胆管癌和28例胰腺癌经ERCP途径进行RFA显示，RFA联合SEMs优于单纯SEMs植入。Kallis等[17]对23例不可切除胰腺癌采取经ERCP进行RFA联合SEMs与46例单纯放置SEMs对照研究显示，RFA联合SEMs组中位生存时间为226(140～526)d，而单纯植入SEMs的中位生存时间为123.5(44～328)d，差异有统计学意义(P=0.010)，说明胆道腔内RFA联合SEMs治疗晚期胰腺癌等恶性胆道梗阻安全有效，且早期生存更获益。Alis等[18]对采取内镜途径对10例恶性胆道梗阻进行RFA并联合SEMs植入，中位支架通畅时间为9(6～15)个月，说明内镜下胆道RFA治疗不可手术切除的恶性胆道梗阻安全可行，且可延长其胆道支架通畅时间和总体生存时间。郑强等[19]采用内镜下ERCP途径行胆道腔内RFA治疗18例胆管癌，6个月支架通畅率为88.9%，1年支架通畅率为72.2%，说明该方法姑息治疗胆管癌安全、有效。

但ERCP途径下进行RFA可能存在不足[20]：①经口插管内镜下操作，患者有一定痛苦，配合度稍差；②内镜下操作需行十二指肠乳头切开，术后胆道逆行性感染、出血、胰腺炎等并发症发生率相对高；③内镜下操作对低位梗阻有优势，但对高位梗阻操作难度较大。

3.2 经皮肝穿刺RFA治疗胆道梗阻性疾病何国林等[21]于2011年国内首次报道采用经皮肝穿刺(PTC)胆道内RFA内支架植入术治疗2例胆道恶性梗阻患者，结果显示是安全、可行、有效的。经PTC进行RFA方法[21]：于DSA透视下，通常取右腋中线9～10肋间隙为穿刺点，穿刺后注入对比剂显示狭窄及扩张的胆管，再送导丝通过狭窄处至十二指肠，沿导丝送入EndoHPB消融导管，使胆管狭窄部位置于导管两电极之间，消融从最远端狭窄处开始。消融结束后用胆道球囊扩张狭窄处，并放置SEMs，使其两端均超过梗阻段至少1 cm，再造影明确胆道通畅，最后放置引流管引流1周后可拔除。

对于高位胆道恶性梗阻，经PTC途径RFA较ERCP途径下操作成功率更高，且并发症更少[22]。Mizandari等[23]对39例恶性胆道梗阻进行PTC胆道内RFA，并联合SEMs植入研究显示，支架通畅中位时间为84.5 d(95%CI 14～260 d)，中位生存时间为89.5 d(95%CI 14～260 d)；Wu等[24]对47例不可手术切除的恶性梗阻性黄疸采取经PTC途径进行65次RFA并联合SEMs植入治疗，支架通畅中位时间为149 d(95%CI 15～281 d)，中位生存时间为181 d(95%CI 15～495 d)；崔宁等[22]经PTC对20例胆道恶性梗阻疾病进行胆道腔内RFA均获得成功，中位生存期为144(13～330)d，支架通畅中位时间为90(13～210)d。以上研究均说明经PTC胆道内RFA是一种新型安全、可行、有效的治疗方法。申淑群等[25]分析了156例经皮肝穿刺射频消融联合金属支架植入术的恶性胆道梗阻患者资料，治疗后总胆红素由术前的(325.6±182.3)μmol/L明显下降至(211.0±153.2)μmol/L，且30 d内无死亡患者；并且有研究[26]显示，采取PTC联合SEMs植入治疗33例恶性胆道梗阻具有较高的安全性和有效性；方兆山等[27]对32例晚期肝门部胆管癌采取PTC联合SEMs植入治疗的分析显示，支架通畅中位时间为196 d(95%CI 173～218 d)，中位生存时间为229 d(95%CI 211～246 d)，说明该方法安全可行，且获得了一定临床疗效。张亮等[28]对25例胆道恶性梗阻患者进行胆道内射频消融内支架置入术治疗恶性胆道梗阻，临床疗效优于单纯内支架置入术，其射频组的30 d再阻塞率显著低于支架组(P<>P<>

由于恶性胆道梗阻病因种类繁多，影响其生存期因素众多，如治疗方式、肿瘤类型、转移程度，以及患者自身情况等。因此，恶性胆道梗阻性胆道腔内RFA的评价疗效重点在于支架通畅时间，单纯依靠经PTC胆道内RFA治疗来评估患者生存期尚不全面[29]。

研究显示[21，30]，经PTC途径较ERCP途径行RFA的优势在于：①因不经口腔插管，患者耐受性好，配合度高且操作相对简便；②由于没有切开十二指肠乳头，如胰腺炎、消化道出血或胆道穿孔、胆漏等并发症发生相对较少；③对于高位梗阻，经皮肝穿刺射频消融较内镜下操作起来更为容易；④是可替代经ERCP治疗恶性胆道梗阻失败的一个措施。经PTC胆道内RFA治疗恶性梗阻性黄疸，微创、安全、简便有效，并发症发生率低，是一个具有潜在前景的治疗策略。术后SEMS胆道支架通畅、中位生存时间尚可。但未来应进行前瞻性临床对照研究，以便进一步明确。

胆道内RFA能有效地解除梗阻、缓解症状，提高患者生存质量，延长生存时间及支架通畅时间，近期疗效令人满意。

4 胆道腔内RFA在胆道良性疾病的应用

Hu等[31]对9例良性胆道狭窄患者进行射频消融，消融后置入支架或采用球囊扩张，以狭窄部位管腔直径增加>50%且充气球囊可轻易通过狭窄段定义为狭窄缓解，结果所有患者狭窄均明显改善，随访(中位时间12.6个月)中4例无需进一步置入支架，2例等待体内支架取出，1例狭窄缓解后再次复发，1例接受手术治疗，另1例死于其他原因，提示胆道腔内RFA治疗胆道良性狭窄具有潜在的应用价值。

5 胆道腔内RFA在胆道支架植入治疗后再发梗阻的应用

对于胆道腔内RFA后放置SEMs再发的胆道梗阻，可再进行胆管内RFA获得再通。但塑料支架术后再发胆道梗阻不能进行胆道内RFA。Pai等[32]于2013年报道9例因肿瘤侵入胆道支架导致的胆道梗阻，通过PTC进行胆道内RFA治疗，成功使闭塞的支架再次开放，说明即使治疗后支架再次闭塞仍然可进行胆道内RFA治疗获得再通。Mukund等[33]通过对2例胆道支架植入术后再狭窄进行胆道支架内RFA，消融后堵塞支架获得再通，经过半年的随访均未发现与手术相关的并发症。Pozsaár等[34]对5例SEMs胆道再发梗阻采用胆道内RFA获得成功。Dolak等[5]研究同样说明SEMs再发闭塞RFA后获得胆道再通，且研究显示经RFA后行胆道SEMS植入比塑料支架植入可获得更长的胆道通畅时间，生活质量得到了改善。国内也有报道[35]，支架再次闭塞后,再次行胆道射频消融,患者生存期可达14个月。潘涛等[36]对胆管下端癌放置支架1年后再发狭窄进行胆道腔内RFA获得胆道再通。以上研究表明，胆道腔内放置金属支架术后再发胆道狭窄、梗阻是可以通过再次胆道腔内RFA姑息治疗而获得缓解。

胆道腔内RFA治疗胆道疾病是一种微创、有效、安全的治疗手段。尽管尚缺少高质量的研究如随机对照试验(RCT)等，以及大宗病例的研究报道评价胆道射频消融术支架通畅率和患者远期生存率，但依目前的研究看，胆道腔内RFA,给不能手术切除的恶性胆道梗阻和胆道良性疾病提供了一个可选择的辅助治疗，且未来应当具有较好的应用前景。简言之，胆道内RFA是治疗胆道梗阻疾病及胆道支架植入后再发梗阻治疗安全、可行的方法，具有较好的应用价值。

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