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八、并发症及处理河南省人民医院介入科刘瑞青 RFA引起的并发症按照严重程度分为轻度(A、B级)及重度(C—F级)。 A级：无需治疗，无不良后果； B级：需要治疗，无不良后果，包括仅需一夜的观察； C级：需要治疗，住院时间<48 h； D级：需要治疗，增加了医护级别，住院时间>48 h； E级：导致了长久的后遗症； F级：死亡。 有报道，RFA总体并发症发生率为0～10．6％，轻微并发症发生率约4．7％、严重并发症发生率约2．2％，病死率为0—1．4％。按照发生时间分为即刻并发症(RFA后<24 24='' 30=''>30 d)，具体如下： 1．疼痛：一般在术中及术后l一2 d出现，持续时间很少超过1周。轻度疼痛无需特别处理；中、重度疼痛在排除急腹症等原因的前提下给予镇静、镇痛处理。 2．消融后综合征：包括低热及全身不适等，为一过自限性症状。其严重程度及持续时间与消融肿瘤体积有关。消融肿瘤体积小的患者可无任何症状。大部分患者症状持续时闻为2～7 d，消融肿瘤体积较大的患者症状可持续2—3周。对消融后综合征的治疗，主要是对症支持，可给予退热、止吐、补液等处理。 3．胆心反射： (1)原因：手术刺激胆道系统引起迷走神经兴奋导致的冠状动脉痉挛和心功能障碍，表现为心动过缓，可伴血压下降、心律失常、心肌缺血甚至发生心室纤颤或心脏停跳。疼痛也可引起迷走神经兴奋，造成心动过缓。 (2)治疗：即刻停止RFA治疗，静脉注射阿托品；对血压下降、心律失常、心脏停跳患者给予相应的急诊抢救治疗。 (3)预防：对肿瘤邻近胆囊、胆管的患者，术前可应用阿托品0．5 mg静脉注射降低迷走神经兴奋性；应用镇静、镇痛药，控制疼痛；RFA可从小功率开始，逐渐调至预定参数。 4．心包填塞： (1)原因：引导针、射频电极针穿刺及展开子针时误伤心包。 (2)治疗：少量心包积液(<100>100 m1)：急诊行心包穿刺引流和相应抢救治疗。 (3)预防：对邻近心脏的肿瘤，术前制定详细手术治疗计划。优先选择可以实时引导穿刺的影像引导方式，防止误穿。 5．肝脓肿： (1)原因：RFA治疗区组织液化坏死继发感染或消融区形成胆汁瘤继发感染。 (2)治疗：及时行经皮脓肿引流及抗感染治疗。 (3)预防：严格无菌操作，对有感染危险因素(糖尿病、十二指肠乳头切开术后等)及消融体积较大的患者可预防性应用抗生素。 6．肝功能衰竭： (1)原因：术后发生严重并发症，如感染、出血、胆道损伤等。 (2)治疗：积极保肝及治疗并发症(抗感染、脓肿引流、止血、扩容、胆道引流等)。 (3)预防：术中避免损伤胆道、血管；术后预防相关并发症的发生，积极保肝治疗。 7．肝包膜下血肿、腹腔出血： (1)原因：肝包膜、肝实质撕裂，肿瘤破裂、血管损伤、针道消融不充分等。 (2)治疗：监测患者生命体征，少量出血保守治疗；动脉性活动性出衄同时行动脉栓塞或消融止血；对有失血性休克的患者积极抗休克治疗，必要时手术探查止血。 (3)预防：避开较大血管分支穿刺，减少穿刺次数，离开肝包膜调整射频电极针及术毕退针时须消融针道。 8．气胸： (1)原因：穿刺时损伤脏层胸膜或肺组织。 (2)治疗：少量气胸保守治疗。中至大量气胸行穿刺抽吸气体或胸腔闭式引流。 (3)预防：术前对患者进行呼吸及屏气训练，常规采用平静呼吸屏气下穿刺，穿刺时避免损伤脏层胸膜或肺组织。 9．胸腔积液： (1)原因：邻近膈肌肿瘤消融治疗损伤膈胍和胸膜组织，消融后坏死组织刺激胸膜，坏死组织液化或胆汁瘤直接破入胸膜腔。 (2)治疗：少量胸腔积液保守治疗，中至大量胸腔积液行穿刺抽吸或引流。 (3)预防：消融邻近膈肌肿瘤时，尽量避免膈肌和胸膜损伤，对邻近膈肌的肿瘤部分可结合化学消融。 10．胆管及胆囊损伤： (1)原因：射频电极针引起的胆管及胆囊机械性损伤或热损伤。 (2)治疗：无症状体征的轻微胆管扩张，保守治疗；梗阻性黄疸行经皮经肝或逆行胆道引流及胆道成形术；对有症状及逐渐增大的胆汁瘤可行经皮引流术。 (3)预防：消融时避免损伤较大肝内胆管及胆囊；也可行胆管置管，消融时泵人生理盐水保护胆管. 11．肝动脉一门静脉或肝动脉一肝静脉瘘： (1)原因：损伤肝动脉及门静脉或肝静脉分支。 (2)治疗：分流量小的肝动脉．门静脉或肝动脉．肝静脉瘘无需治疗，对分流量大者可行弹簧圈栓塞治疗。 12．胃肠道损伤： (1)原因：消融邻近胃肠道的肿瘤时，造成胃肠道损伤，甚至穿孔。 (2)治疗：胃肠道穿孔时，禁饮食、胃肠减压，及时行外科手术治疗。 (3)预防：精准定位并合理设定消融参数，可通过注入气体(过滤空气或二氧化碳：)或液体(5％葡萄糖或注射用水)分离肿瘤与邻近胃肠道后进行消融治疗，对邻近胃肠道的肿瘤也可结合化学消融。肿瘤已侵犯胃肠道者禁行RFA治疗。 13．膈肌损伤： (1)原因：肿瘤邻近膈肌，消融治疗造成膈肌热损伤。 (2)治疗：形成气胸或胸腔积液者，治疗见“气胸”及“胸腔积液”的处理。 (3)预防：可通过在膈下或胸膜腔注射液体(5％葡萄糖或注射用水)保护膈肌，对邻近膈肌的肿瘤结合化学消融。 14．肿瘤种植： (1)原因：主要为反复多次穿刺及针道消融不充分。 (2)治疗：可行种植肿瘤的消融治疗。 (3)预防：避免直接穿刺肿瘤；精准定位，减少穿刺肿瘤次数；射频电极针穿刺肿瘤后，如需调整位置时应原位消融肿瘤后再进行调整。 15．皮肤损伤： (1)原因：回路电极板粘贴不实或不对称、一侧回路电极板脱落等使局部电流负荷过大；消融治疗时引导针与射频电极针活性端接触，使引导针所经组织及局部皮肤损伤。 (2)治疗：应用烫伤膏、对症处理并预防感染。 (3)预防：负极板粘贴密实、对称；负极板局部冰袋冷却；一侧负极板过热时立即查找原因；消融治疗时避免引导针与射频电极针活性端接触。 16．其他少见并发症：肋间动脉及肋间神经损伤、胆管-支气管瘘等。 (I)原因：穿刺损伤肋问动脉、肋间神经及肺组织等。 (2)治疗：肋间动脉损伤可应用止血药物．局部压迫、栓塞或消融止血；肋间神经损伤应用营养神经药物及对症治疗；胆管一支气管瘘可行引流或手术治疗。 (3)预防： RFA穿刺时避开肋间动脉及肋间神经走行区，充分消融针道以降低肋间动脉出血风险；膈顶部位肿瘤RFA治疗时应经肝组织穿刺肿瘤，也可结合人工胸水、气胸，避免穿刺肺组织以防止胆管一支气管瘘。 九、疗效评估及随访 1．疗效评估：增强CrI_或增强Mm是目前评价消融效果的标准方法，有条件的可使用PET．CT，超声造影可用于治疗结束后初步评价消融效果。术后4—6周复查增强CT或增强MRI。肿瘤完全消融：肿瘤及消融边缘无强化，伴或不伴同心、匀称、光滑的环形强化带。肿瘤残余或复发：消融边缘表现为散在、结节状、不规则偏心强化。 2．后期随访：术后1年内每l一3个月复查超声及增强cT或增强MRI、肿瘤标志物和肝功能；1年后每3个月复查1次。主要观察局部病灶有无进展、有无新发肝内病灶及肿瘤肝外转移。 十、总结 肝脏肿瘤RFA治疗要严格掌握适应证、禁忌证、操作要点、注意事项及并发症的防治。影像引导精确定位穿刺、精准完全消融是治疗成功的关键。为减少肿瘤复发及转移机会，消融范围应包括肿瘤及瘤周0．5一1．0 cm肝组织，以获取消融边缘。对于中、晚期肝癌及转移癌，可先行TACE或TAE治疗，再择期行RFA治疗，以实现减瘤甚至根治性治疗效果。消融治疗同时要注重肝功能保护，对多发肿瘤及大肿瘤可分次、多点叠加RFA，短期内有效控制肿瘤。在RFA治疗的同时还应结合化学药物治疗、放射免疫、分子靶向药物及化学消融等治疗才能进一步提高肝恶性肿瘤治疗的总体效果。 |
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