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近日在微信群多次刷到一篇关于“经皮冷冻消融治疗肺部肿瘤：现状与争议”的文章，我觉得对目前铺天盖地宣传消融的声音也是一个有益的思考，告诉我们如何辩证的看待消融在肺部肿瘤治疗中的作用。其实我并不反对，甚至许多情况下非常赞成包括冷冻、微波、射频消融等在肿瘤治疗，特别是肺多发结节治疗中的作用。但我同样认为“如何选择合适的病例”是应用此类技术的关键所在。对于真正有需要而且是对病人来说最为有利的，那么不管采用传统的措施，抑或新兴的技术都是非常好的。但我们要避免为了推广此类新的技术而无限扩大适应证，从而来来无谓的创伤，这才是重中之重。 我们先来看这篇发布在《肺癌前沿》文章的原文： 
我们其实不需要知道冷冻到底是怎么起的作用，直观的说就是把肿瘤“冻冻死”，管它冻的是肿瘤细胞、肿瘤新生血管呢，原理中还有有免疫激活作用。这个也只是知道可能有这么回事就好了。
一句话：肿瘤能被冻“死”！
冷冻消融如何激活免疫，不看也罢。
暨南大学广州复大肿瘤医院牛立志教授团队发表的关于冷冻消融肺磨玻璃结节的文章，结论是“冷冻消融可作为治疗早期肺癌的一种安全可行的方法”。且看下面广东省人民医院林一多教授的分析。
研究满足的纳入标准：一是不断增大的磨玻璃增节且CTR大于0.25。其实这是此磨玻璃结节考虑为早期肺癌可能性大的依据之一；二是恶性影像学特征。这也是考虑病灶为恶性可能性大的依据之一；三是心肺功能或年龄不能耐受手术切除。这按道理是排除了心肺功能能耐受手术的患者，也就是说能耐受手术的，应该优先考虑手术的；四是多发磨玻璃结节。这间接来说明手术难以达到完全都切除，当然也是受限于肺功能损失过多，与不能耐受手术其实是有交叉的。但给消融留下无限空间的是“满足其中一条”就可以，这显然无限扩大了适应证的范围。个人以为如果同时满足“1、恶性可能性大（随访增大或恶性影像特征等）；2、肺功能无法耐受手术”这两条，再加上“3、多发结节无法均通过手术切除”，可考虑冷冻消融，那就更加合理。为什么，或者相关观点详见后文。
我们不去纠结此研究中肺功能是不是都真的不能耐受手术。但至少目前单孔胸腔镜手术楔形切除对肺功能的影响是很小的，创伤不大，手术也快，恢复也多很好。如果肺功能差到楔形切除也吃不消，他还能不能吃得消其他治疗，其实也难说。
上图的意思是楔形切除者术后一年肺功能指标中的FEV1各FVC值降低只有3.6%和2.2%，影响甚微呀！
上图是说冷冻消融效果良好，而并发症少或影响不大。
上图是典型病例分享，小结节消融后随访5年情况好。
上图示消融后有些病例是原发灶还是会增大进展的。
上两图示针对转移瘤也有效果。这不用说的也肯定会有效果，同样是冻冻死嘛，反正是局部治疗措施。
上图的研究是说明对比亚肺叶切除、射频消融与冷冻消融在1期非小细胞肺癌中，疗效上，3年的OS率冷冻消融未见优势。
与立体定向放疗（SBRT）比较，包括冷冻消融在内的几种消融策略在早期肺癌的疗效，SBRT与较好的OS相关，也就是说SBRT似乎更优。但这大概也是不能完全移植到磨玻璃结节中来的。
与微波消融相比，说冷冻消融未在晚期病人的局部治疗中展现明显优势。
从林教授的这篇分析文章中，我觉得我们可以得出以下几点意见：1、冷冻消融与微波、射频消融以及SBRT都是肺部肿瘤除外手术的局部治疗措施之一；2、冷冻消融是将肿瘤冻死，并有免疫激活作用；3、冷冻消融没有在早期或晚期病人的局部控制中显示现较SBRT或微波消融更大的优势。
按影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识（2022版）的意见，冷冻消融的适应证是：
如果综合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶数在5个以下，无法耐受手术或其他消融措施的肺结节患者”。可见能手术并能耐受手术的，应该排除在消融适应证之外。 再来看热消融，《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》是这么说的：肺部结节常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，而磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN或groundglass opacity，GGO）样肺癌具有“惰性”发展和极少有远 处转移等特点，预后良好，手术切除后5年生存率可达 100%，因此这类肺癌不同于“传统意义”上的早期肺癌，应该是肺癌中的特殊亚型。此类病变过早地应用VATS 切除存在一定的问题：①肺结节尤其浸润前病变，过早的手术介入，会导致过早的器官损伤和肺功能损失，术后可能会出现各种并发症，而且早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存期；②多发肺结节目前仍无明确的手术方式选择标准，也无剩余结节的后续处理原则；③术前肺结节的诊断是依赖影像学判断，无病理支持，对术前判断有风险的肺结节进行手术切除，术后可能证实为良性病变，使患者经历了不必要的手术和术后并发症；④随着人口的老龄化，越来越多的早期肺癌患者在75岁以上，这些患者往往无法选择手术治疗。另外，随访也存在问题：每次间隔多久随访？何时终结随访？对于受检者每一 次复查都可能带来心理恐慌，甚至严重地影响受检者的生 活质量，同时也增加了受检者的X射线暴露。为了克服上述问题，需要拓展处理肺结节的新方法。 局部热消融术作为一种精准的微创技术已经应用于早期肺癌的治疗，每年的治疗例数迅速增加，该技术具有创伤小、疗效明确、安全性高、可重复性强、适应人群广等特点。热消融技术在肺部结节治疗领域正处在起步与发展阶段。肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种治疗技术。目前用于GGN治疗的主要包括射频消融（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation, MWA）和冷冻消融（cryoablation）。 RFA （射频消融） RFA是目前治疗实体瘤最广泛的消融技术，其原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中，在375 kHz-500 kHz 的高频交变电流作用下，肿瘤组织内的离子相互磨擦、碰撞而产生热生物学效应，局部温度可达60-120摄氏度，当组织被加热至60 摄氏度以上时，可引起细胞凝固性坏死。RFA消融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流，易受组织特性的影响 。 MWA （微波消融） MWA一般采用915 MHz或2,450 MHz两种频率。在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高达60 oC-150 oC的高温，从而导致细胞凝固性坏死。 冷冻消融 常用的冷冻消融技术包括氩-氦冷冻消融 和液氮冷冻系统。氩-氦冷冻消是通过焦耳-汤姆逊（JouleThomson）效应，高压氩气可以使靶组织冷却至-140 oC， 氦气可使靶组织从-140 oC迅速上升至20 oC-40 oC。液氮 冷冻消融可以使靶组织冷却至-196 oC，用无水乙醇升温 至80 oC，通过这种温度梯度的变化可以导致：①靶组织蛋白质变性；②细胞内外渗透压改变和“结冰”效应造成细胞裂解；③微血管栓塞引起组织缺血坏死等。 上述3种技术目前在治疗GGN方面均有应用 ，但是由于肺脏和GGN具有相对特殊的组织结构，MWA热辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应，因此 MWA对于治疗GGN具有一定的优势。 热消融适应证 1、周围型GGN患者 ①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为 AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 （这里有点困惑，因为病理诊断为原位癌或微浸润性腺癌或不典型增生是需要标本全取材才能诊断的，不手术切下来，怎么能病理证实呢？） 2、临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者 ①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊 （multidisciplinary team, MDT）共同讨论做出初步诊疗意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shared decision making, SDM）制定最终诊疗意见。如果SDM意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。SDM是指在进行医疗和护理决策时，医务人员首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施 的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等） 通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。 综合以上冷冻消融或热消融共识的适应证，其实我觉得基本可归纳为”心肺功能不能耐受手术或不愿手术、无法再次手术或手术反正切不光、证实恶性范畴或恶性可能性大“。而如果能耐受手术，显然手术是首选的，我们其实不用什么数据来证实的，只要想想肿瘤被完整切掉了，与肿瘤还在体内，纵烫烫掉或冻冻掉，哪个更加彻底，还需要比较吗？这时候关键是看吃不吃得消手术，吃不消，那当然退而求其次，可考虑其他局部治疗措施。还有就是如果病灶不能楔形切除，得切肺叶，虽然吃得消，但生活质量受影响较大，这时候如何权衡肿瘤治疗的彻底性与生活质量保证性之间的矛盾。所以我的想法是”在肺功能差，肺叶切除可能明显影响术后生活质量，纠结于选择哪种局部治疗措施时：能楔形切除的肯定选手术；需要肺段切除的酌情权衡；必定需要肺叶切除的可选消融或SBRT（按指南优选SBRT）“。真正如果全麻与楔切都吃不消做的，其他治疗手段也挺悬的！还有一个目前临床上广为宣传的，是消融用于肺多发结节，但我一直认为，干预的时机是关键！当结节在AAH、AIS阶段时，有没有必要过于积极干预。从临床观察来讲，好像许多纯磨，考虑腺体前驱病变的，不去管它只随访，也可5年、10年都不进展，是否必要在此阶段就进行干预呢？这同样是需要我们考虑的问题。再此，按消融共识或指南，其实如果多于5处以上，消融也不太合适，更不要说多达几十处、上百处的了！个人以为真正最该选择手术之外的局部治疗措施的应该：一是确实肺功能很差，吃不消单孔胸腔镜楔形切除的；二是多发病灶，主病灶手术切除，次病灶也有较大风险（比如也考虑浸润性了或都微浸润性腺癌且随访有进展），但无法全部切除干净时针对次病灶的权宜之计。
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