肺结节的热消融治疗，必须知道的 6 问 6 答！

近年来，随着低剂量螺旋 CT(LDCT) 筛查项目的广泛开展，越来越多的无症状肺结节被发现。一些肺部结节常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，虽然手术治疗能够带来极好的预后，但是，有些患者惧怕手术治疗或因自身原因无法耐受手术治疗。

另外，还有一部分患者被检出多发磨玻璃结节 (GGN)，若采取手术切除治疗，则剩余的肺组织可能不能满足其正常生理需要。因此，对于这部分患者，亟待采取创伤更小的手术方式。

肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种治疗技术。目前用于 GGN 治疗的主要包括射频消融 (radiofrequency ablation, RFA)、微波消融 (microwave ablation, MWA) 和冷冻消融 (cryoablation)，  但是由于肺脏和 GGN 具有相对特殊的组织结构，MWA 热辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应，因此，MWA 对于治疗 GGN 具有一定的优势。

一、哪些患者适合热消融治疗？

1.

周围型 GGN 患者因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除、拒绝行手术切除、外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术、多发 GGN(先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融)、各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁、单肺 (各种原因导致一侧肺缺如)、重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。

上述患者需经活检病理证实为不典型腺瘤样增生 (AAH)、原位腺癌 (AIS) 和微浸润腺癌 (MIA)，对于周围型 GGN 样浸润性腺癌 (IAC) 患者要排除远处转移。 

2.

对于拒绝活检又拒绝手术的患者，若有高危因素，影像学上有恶性征象 (如病灶 ≥ 15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察 GGN 增大、出现实性成分或实性成分增加等)；虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象 (如病灶 >15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察 GGN 增大、出现实性成分或实性成分增加等)；发现 GGN 后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。建议首先多学科会诊 (multidisciplinary team, MDT) 共同讨论做出初步诊疗意见，在 MDT 的基础上与患者共同决策 (shared decision making, SDM) 制定最终诊疗意见。

二、哪些患者不适合热消融治疗？

• 绝对禁忌证：

①血小板 <50×10⁹/L；②有严重出血倾向、短期内不能纠正的凝血功能障碍 (凝血酶原时间 >18s，凝血酶原活动度 <40%)；③严重的肺纤维化和肺动脉高压；④抗凝治疗和 (或) 抗血小板药物在消融前停用未超过 5-7d， 贝伐珠单抗末次使用间隔未超过 1 个月。 

• 相对禁忌证：

①胸腔积液控制不佳者；②肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者；③严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者；④严重全身感染、高热患者；⑤美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 评分 >3 分者；⑥发作期精神病患者；⑦合并其他肿瘤并有广泛转移者，预期生存期 <6 个月；⑧植入心脏起搏器的患者使用 RFA 时要在充分评估患者心功能的情况下，可考虑 RFA 手术期间停止起搏器，手术后恢复起搏器。

三、如何引导实施热消融治疗？

由于 GGN 影像学上的特殊性，选择合适的消融技术后，CT 是最常用和最准确的影像引导方式，操作过程是将热消融针在 CT 引导下通过皮肤直接精准地穿刺入靶组织中进行消融。穿刺时建议 CT 扫描层厚 2.0 mm-2.5 mm，在肺窗下或合适的窗宽和窗位操作。

根据肿瘤的大小和部位可采用多种模式进行靶组织消融治疗：

1. 单次单点完成消融；

2. 单次多点完成消融；

3. 多针单次多点完成消融；

4. 对于多发病灶多点单次 (每次消融 ≤ 3 个病灶) 或多次多点 (双肺病灶间隔 15 d 左右) 完成消融。所使用的消融参数 (温度、功率、时间、循环等) 根据不同的设备进行不同选择。在消融过程中要监测消融针是否脱靶、是否需要调整消融针、是否达到了预定消融范围、是否有术中并发症 (如出血、气胸)。

四、热消融后如何评价消融效果？

消融后由于消融区周围的出血、水肿、渗出、炎性细胞的浸润，消融后靶区 (PTZ) 显著大于原病灶的病变区域 (GTR)，而这种影像学特征将持续 3 个月-4 个月，因此传统的实体瘤疗效评价标准 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST) 不适合用于消融后局部疗效的评价，特别是 GGN。

影像学评价一般分为早、中、晚三期：

• 早期 (一周内)，共三层，内层：病灶内可出现实性或低密度泡影样改变；中间层：围绕着消融病灶周边形成的消融后 GGN，一般认为 GGN 应超出肺结节周边边缘至少 5 mm 可达到肺 GGN 完全消融；外层：在 GGN 外有一层密度稍高于 GGN 的反应带，这种典型的影像学改变称为：「帽徽」征象或「煎蛋」征；

• 中期 (1 周-3 个月内)，消融区可持续增大，消融后 GGN 消失，其周边可能出现环绕清晰锐利的强化环，称为「蛋壳」征象；

• 后期 (3 个月后)：靶区和一月左右基线比较基本稳定，且可出现消失、缩小纤维化、空洞、结节、肺不张和增大 (可能增生纤维化) 等表现

局部疗效评估以 4-6 周时病灶为基线分为：完全消融 (出现下列表现任何一项)：病灶消失、完全形成空洞、病灶纤维化 (可为疤痕)、实性结节缩小或无变化或增大 (但 CT 扫描无造影剂异常强化征象)、肺不张 (肺不张内的病灶 CT 扫描无造影剂异常强化征象)；不完全消融可能存在边缘仍有 GGN 影像学表现，残存部分实性成分，实性结节无变化，后两者可同时有增强 CT 下异常强化征象和 PET-CT 见异常代谢。临床疗效评估则需要定期随访，至少 6 个月。

五、热消融术后如何随访？

术后 1 个月复查胸部 CT，3 个月后再复查胸部 CT，主要观察局部病灶是否完全消融以及并发症等。以后每 6 个月复查胸部 CT，主要观察局部病灶是否复发、是否逐渐形成疤痕、肺内是否有新发病灶等。两年后改为年度复查 CT。 

六、热消融术后有哪些并发症？

热消融术后的不良反应主要有：疼痛、消融后综合征 (主要症状为低热、乏力、全身不适、恶心和呕吐等，一般持续 3-5d)、咳嗽、胸膜反应等。热消融术后的并发症主要有：气胸、胸腔积液、出血 (分为咯血和血胸，术后咯血常为自限性，量多可用药或栓塞；而血胸同样可严密观察，必要时积极处理)、感染 (一般术后 5d 仍有 >38.5℃ 体温，考虑肺部感染)、空洞形成 (一般为术后正常改变，但合并感染迹象时需积极处理，还要警惕曲霉菌感染) 等。

七、总结与展望

目前肺部 GGN 仍以局部手术治疗为主，热消融作为局部微创治疗技术之一，虽然在治疗 GGN(尤其对于多发 GGN) 方面有一定优势，但是还存在许多问题：

• 缺乏大规模的、多中心的、前瞻性的临床研究；

• 缺乏长期临床疗效的随访结果；

• 缺乏与其他传统治疗手段 (如电视胸腔镜手术) 的前瞻性的、随机的、多中心的临床比较研究等；这些问题都需要时间及临床客观数据去验证。

另外，如何精准定位，提高活检阳性率和局部完全消融率；消融人员的技能培训等问题也是今后工作的方向。希望随着医学技术的发展与进步，有更多更好的治疗手段惠及我们的患者。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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