“Spyglass在困难取石中的运用”学习笔记

    2019年5月24-25日，由山东省立第三医院举办的2019年济南胆胰内镜高峰论坛暨国家级继续教育项目第13届《ERCP规范化操作》培训班在济南铂尔国际酒店召开，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）荣幸参加学习，记录下部分内容，现把张锎主任ERCP规范化手术演示之“Spyglass在困难取石中的运用”学习笔记分享如下： 

    病例简介：84岁男性患者，主诉：上腹胀痛5月，加重4天。10年前因“左肾结石”行“左肾切除术”。查体皮肤、巩膜轻度黄染，右上腹轻压痛，肝区轻叩痛。TBIL 189.5umol/L、DBIL 113.2umol/L、ALT 226.4U/L、AST 458.2U/L、GGT 1250.8U/L、ALP 1145.3U/L，Alb24.8g/L，CRP 53mg/L，血Rt、凝血正常。上腹部CT：胆总管多发结石并胆管扩张，胆囊多发结石，胆囊炎。MRCP：胆总管多发结石并胆管扩张，胆囊多发结石。诊断：1.胆总管结石伴胆管炎 2.胆囊结石伴胆囊炎。 

拟行：ERCP取石术，操作演示专家：张锎主任：12：44分开始手术，今天这个病例是胆总管超大结石，术前评估时有几个方案可以选择：一是腔镜手术，二是ERCP，激光碎石取石或直接放置塑料支架，三是经皮胆道镜取石。最后与病人家属沟通确定ERCP取石，术中根据具体情况尽可能去取。现在插管成功了，导丝深插，打点造影剂。

初步造影看这个结石很大，但显影不是太好，现在导丝回撤到刀内，我用刀钩一下，显示结石宽约2cm，长约3cm结石，下方还有一颗小结石，好像跟术前核磁有很大出入。

现在换一下取石球囊去造影，充分评估结石的大小，如果结石就这么大，我们完全可以通过机械碎石处理就可以了。术前已预判这是个困难取石的了，所以现在我们还要充分显影，明确结石大小。否则会误导我们进一步的碎石方案的选择。现在取石球囊堵住乳头开口造影看结石的长度约5cm，确实是个巨大结石。如果这个病例没有Spyglass碎石，可能就要放个支架算了，这种办法简单安全，但需要反复做，或者腔镜下胆管切开取石。

现在行乳头切开，现在把乳头里边也切一下-好了！ 

现在用直径12mm的柱状扩张球囊行乳头扩张。 

准备取石网蓝，先把下边的小结石取出来，咦！结石自行掉出一颗了；现在用网蓝取出一颗结石-再进去掏一下-好了-巨石下方没有结石了。

现在进Spyglass看一下，注水冲洗-看见结石了，用双频激光U100+碎石，其优点是对胆管壁没有损伤，但要在直视下碎石才安全。对准结石-好-打-再打；做SPY一定要兼顾母镜和子镜，同时都要看；做超大结石，是先用SPY碎石，化整为零，一会再退出SPY，按传统办法进去碎石-取石。现在巨石打出了一个隧道，现在钻进了结石中央了，还没有裂开、、、现在是想多点位碎石，把这颗巨大结石打碎，要费点时间。

、、、现在碎石、取石结束。 

再进SPY进去看一下，从左右肝管至末端已经没有成型的结石了，附壁的碎渣完全可以自行排掉。现在胆汁引流非常好直视下已确定无残留结石，完全没有必要再去用球囊拖拽造影看，放根鼻胆管就结束了。这么超大的结石在一个小时内基本取净，对于80多岁高龄老人来说还是获益比很高的。

13：50分手术结束，时间约1小时左右，应该是99%的结石已取掉了。术中用的是二氧化碳泵，比较有保障。

子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2019-05-24至2019-06-26日理整，感谢张锎主任审稿，此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作演示老师无关。